郝凱飛, 閆朝輝, 陶樹(shù)東

(天津市第三中心醫(yī)院, 天津, 300170)

聲門型喉癌是一種常見(jiàn)、高發(fā)性喉癌類型，其病理類型常表現(xiàn)為鱗癌，病因仍未明確，多認(rèn)為是多種因素共同作用引起，如病毒感染、吸煙、放射線、空氣污染及飲酒等[1]。研究[2-3]顯示，聲門型喉癌患者早期存在顯著的持續(xù)性聲嘶等相關(guān)癥狀，加上聲帶處淋巴管較少，故早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，多數(shù)患者入院后經(jīng)檢查確診為早期聲門型喉癌。目前，臨床治療早期聲門型喉癌經(jīng)單純放療、手術(shù)療法均能取得良好的效果，而放化療聯(lián)合治療早期聲門型喉癌獲得的效果逐漸引起臨床關(guān)注[4]。但因欠缺乏高質(zhì)量、大量臨床證據(jù)，導(dǎo)致臨床針對(duì)早期聲門型喉癌治療的首選方式尚存爭(zhēng)議，認(rèn)為需在保留喉基礎(chǔ)上開(kāi)展治療[5-6]。本研究對(duì)早期聲門型喉癌的放化療應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 單純放療

早期聲門型喉癌患者應(yīng)用單純放療治療的技術(shù)較為成熟，亦獲得滿意療效。近年來(lái)，隨著臨床放療設(shè)備不斷更新、完善，單獨(dú)放療相關(guān)研究多調(diào)強(qiáng)放射及分割方式等情況，以期獲得更高安全性及更為明確的療效。

1.1 常規(guī)放療

針對(duì)早期聲門型喉癌，常規(guī)分割放療在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，通過(guò)給予患者2.0 Gy/次分割劑量, 5次/周，持續(xù)治療7周，控制總劑量為70 Gy左右，并參照個(gè)體情況對(duì)具體治療總劑量及總次數(shù)進(jìn)行合理調(diào)整，能獲得一定療效[7-8]。

1.2 療效分析

給予早期聲門型喉癌患者單純放療治療的效果和腫瘤分期存在密切相關(guān)性，即給予T1N0M0聲門型喉癌患者單純放療治療的5年局部控制率為80%～95%, 而T2N0M0聲門型喉癌患者的5年控制率為70%～80%[9-10]。

1.3 單純放療優(yōu)缺點(diǎn)

早期聲門型喉癌患者接受單純放療能使喉、喉功能的臨床保留率明顯提高[11]。但針對(duì)T1期聲門型喉癌，放療后獲得的遠(yuǎn)期聲音質(zhì)量和手術(shù)治療效果與內(nèi)鏡下激光手術(shù)等手術(shù)治療措施相似[12]。針對(duì)T2期聲門型喉癌，手術(shù)治療需切除較大范圍和較深的腫瘤，獲得的聲音質(zhì)量差于放療。而放療后易出現(xiàn)口腔干燥、皮炎、聲音改變、黏膜炎、喉水腫及吞咽疼痛等相關(guān)不良反應(yīng)，但對(duì)多數(shù)患者而言，不良反應(yīng)程度較輕[13-14]。

1.4 單純放療研究新進(jìn)展

近年來(lái)，隨著各國(guó)學(xué)者深入研究早期聲門型喉癌患者接受單純放療效果發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展適形調(diào)強(qiáng)放射治療在確保腫瘤組織放射劑量情況下，降低周圍正常組織放射劑量的應(yīng)用可能達(dá)到減少不良反應(yīng)及改善患者生活質(zhì)量的效果[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)分割放療，給予部分T1a期聲門型喉癌患者適形調(diào)強(qiáng)放射治療，在2種方案與計(jì)劃靶區(qū)容積的應(yīng)用劑量為(67.0±1.0) Gy的情況下，適形調(diào)強(qiáng)放射治療中對(duì)側(cè)聲帶應(yīng)用的放射劑量顯著少于常規(guī)方案，并頸動(dòng)脈、杓狀軟骨、脊髓及吞咽肌等相關(guān)鄰近重要結(jié)構(gòu)的放射劑量均降低。目前，針對(duì)T1期聲門型喉癌患者開(kāi)展弧形調(diào)強(qiáng)放療治療的研究亦不斷增多，相較于適形調(diào)強(qiáng)放射，開(kāi)展弧形調(diào)強(qiáng)放療治療能明顯縮短患者的治療時(shí)間，確保頸動(dòng)脈放射低劑量、臨床靶區(qū)均質(zhì)性[17]。質(zhì)子放療作為新型放療手段，質(zhì)子特性對(duì)其高效殺滅腫瘤細(xì)胞情況下未對(duì)正常組織造成損傷存在決定作用。國(guó)外研究[18]表明，早期聲門型喉癌患者接受不同外照射治療獲得的效果分析認(rèn)為，容積弧形調(diào)強(qiáng)放療及適形調(diào)強(qiáng)放射于脊髓、頸動(dòng)脈處應(yīng)用的劑量較為相似，并相較于常規(guī)的三維適形放療應(yīng)用劑量明顯減少，而和容積弧形調(diào)強(qiáng)放療及適形調(diào)強(qiáng)放射對(duì)比，開(kāi)展質(zhì)子放療治療能使靶區(qū)周圍的正常組織、脊髓神經(jīng)組織放射劑量明顯減少，提示給予早期聲門型喉癌患者質(zhì)子治療能顯著降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，減少毒性反應(yīng)，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。有研究[19-20]顯示，針對(duì)T1a期聲門型喉癌患者，通過(guò)新型四維適形技術(shù)獲得單聲帶治療照射能避開(kāi)正常組織、健側(cè)聲帶，5年局部控制率較高，且嗓音阻力指數(shù)表現(xiàn)較低。但此方法的應(yīng)用研究較少，后面需納入大樣本進(jìn)行隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究，深入評(píng)估其應(yīng)用價(jià)值。

2 同步放化療

T2期聲門型喉癌患者采用單純放療治療的局部控制率相對(duì)欠佳，有較高的喉保留率、腫瘤反應(yīng)率，但并不能顯著提高患者無(wú)病生存率、局部控制率[21]?；熥鳛榕R床治療腫瘤的主要方法之一，其和放療聯(lián)合治療能獲得更好的效果。而同步放化療能于放療同時(shí)給予患者靜脈注射、口服化療藥物，使腫瘤對(duì)放射線相關(guān)敏感性增強(qiáng)，有利于臨床更為徹底地消滅腫瘤細(xì)胞，在治療中晚期喉癌方面應(yīng)用趨于成熟，可獲得更高的喉保留率、局部控制率，但在早期聲帶癌治療方面的應(yīng)用需進(jìn)一步探索[22]。

2.1 主要化療藥物

5-氟尿嘧啶與其衍生物、鉑類為目前臨床醫(yī)學(xué)給予早期聲門型喉癌同步放化療治療的常規(guī)藥物，能在實(shí)驗(yàn)條件下使細(xì)胞對(duì)放療相關(guān)敏感性增加，如對(duì)DNA損傷后修復(fù)進(jìn)行抑制等[23]。

2.2 理論基礎(chǔ)

與誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療、放療后輔助化療比較，給予腫瘤患者同步放化療治療能使5年生存效益顯著提高，說(shuō)明化療為放射增敏劑，并非獨(dú)立作用的臨床細(xì)胞毒性藥物。而同步放化療在相對(duì)集中時(shí)間窗內(nèi)使靶組織毒性劑量得以強(qiáng)化[24-25]。

2.3 同步放化療優(yōu)缺點(diǎn)

針對(duì)早期聲門型喉癌患者實(shí)施同步放化療的效果缺乏有力的研究[26]報(bào)道，仍無(wú)大樣本資料證實(shí)同步放化療治療后患者的生存率、局部控制率與喉保留率升高。但針對(duì)T2期聲門型喉癌，和單純放療治療對(duì)比，同步放化療存在更高的喉保留率及局部控制率，雖然提高了臨床療效，但會(huì)出現(xiàn)放療自身毒性、肺炎及中性粒細(xì)胞減少等有關(guān)毒副反應(yīng)。目前，臨床資料顯示, 3級(jí)以上不可逆性毒性反應(yīng)較為少見(jiàn)，多數(shù)患者均能耐受[27-28]。

2.4 同步放化療研究報(bào)道

2002年，有研究[29]提出給予T2期聲門癌患者靜脈推注250 mg/d的5-氟尿嘧啶, 5×104U/d的維生素A, 外照射2.0 Gy/d, 能確?；颊咛禺愋陨媛是闆r下提高喉保留率、聲音保留質(zhì)量。相關(guān)研究[30]報(bào)道，給予聲門癌患者持續(xù)輸注低劑量的5-氟尿嘧啶、順鉑治療，患者的5年局部控制率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率、總生存率顯著提高。臨床研究[31-32]認(rèn)為，給予患者口服抗腫瘤藥物治療，操作簡(jiǎn)便，易被患者接受，被廣泛應(yīng)用于同步放化療治療早期聲門型喉癌中。S-1為新型的氟尿嘧啶衍生物，屬于口服抗腫瘤藥物，在日本多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于同步放化療治療早期聲門型喉癌。研究發(fā)現(xiàn)，給予患者S-1最佳治療劑量為80 mg/d, 連續(xù)治療2～3周后休息1～2周，再給予藥物到放療結(jié)束，患者3年局部控制率在95%左右，而總生存率高達(dá)85%[33-34], 但放療過(guò)程中易出現(xiàn)皮膚炎癥、黏膜炎等相關(guān)較輕不良反應(yīng)。故針對(duì)此方案能否作為臨床同步放化療治療T2期聲門癌常規(guī)方案需進(jìn)一步實(shí)施大樣本實(shí)驗(yàn)[35]。

3 小 結(jié)

聲嘶作為早期聲門型喉癌患者的典型表現(xiàn)，早期癥狀主要為發(fā)音易疲倦、無(wú)力等聲音改變，易被臨床診斷為“咽喉炎”。隨著病情進(jìn)展，聲嘶癥狀不斷加重，甚至失聲，腫瘤體積不斷增加，易引起呼吸困難，危害患者生命健康及生存質(zhì)量[36]。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)早期聲門型喉癌多以單純放療為主，在治療T1期聲門癌方面取得了較好的療效。分割方式、調(diào)強(qiáng)放療及質(zhì)子治療等放療使患者取得更高的安全性及更好的治療效果，使早期聲門型喉癌患者獲得更長(zhǎng)生存時(shí)間、更高生存質(zhì)量成為可能[37]。給予T2期聲門型喉癌患者同步放化療治療能使臨床療效提高，其中放療方案多選擇常規(guī)分割放療[38]。同時(shí)，對(duì)早期聲門型喉癌患者而言，未來(lái)放化療治療發(fā)展需在提高療效同時(shí)降低毒性反應(yīng)，即在質(zhì)子放療及調(diào)強(qiáng)放療基礎(chǔ)上研究新型的特異性抗腫瘤藥物，并深入了解藥物和輻射于正常組織、腫瘤組織中產(chǎn)生的相互作用，制定合理、科學(xué)、系統(tǒng)、安全的治療方案[39]。檢測(cè)生物標(biāo)志物可能成為臨床預(yù)測(cè)機(jī)體應(yīng)答放化療水平的重要方案，部分標(biāo)志物無(wú)表達(dá)或是過(guò)度表達(dá)，說(shuō)明患者對(duì)放療、化療治療可能不敏感，針對(duì)此類高度抵抗性患者，實(shí)施放療、化療治療可能無(wú)效或是有害，但檢測(cè)生物標(biāo)志物能為其選擇更佳治療方案爭(zhēng)取時(shí)間[40]。

綜上所述，提高實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)施流程的相關(guān)治療方案是放療、同步放化療獲得世界醫(yī)學(xué)、患者、社會(huì)認(rèn)可的關(guān)鍵，需開(kāi)展Ⅲ期前瞻性實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。