辛 歡

(大連盛和醫(yī)院婦產(chǎn)科 大連 116602)

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡的首要原因，其中產(chǎn)后子宮收縮乏力為引起出血的主要原因，占80%以上[1]。米索前列醇為近年來預(yù)防產(chǎn)后出血的有效藥物，為探討其與縮宮素聯(lián)合使用,預(yù)防產(chǎn)后出血的效果，筆者回顧性分析我院收治的110例產(chǎn)婦臨床資料，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析自2015年8月～2017年8月在我院分娩的110例產(chǎn)婦臨床資料，按照促子宮收縮藥物的不同將其分為觀察組(n=55)與參考組(n=55)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)縮宮素、米索前列醇藥物禁忌癥；(2)藥物過敏史、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病病史者；(3)生殖道畸形、子宮肌瘤等產(chǎn)婦。觀察組年齡26～43歲，平均年齡(31.21±4.00)歲；孕周38～41周，平均(39.68±2.11)周。參考組年齡25～43歲，平均年齡(31.08±3.99)歲；孕周38～41周，平均(39.70±2.09)周。兩組產(chǎn)婦基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2 方法

觀察組：胎兒娩出后，子宮肌內(nèi)注射10U縮宮素(生產(chǎn)公司：馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H34020474)，之后直腸內(nèi)(距離肛門5cm左右部位)放置400μg米索前列醇片(生產(chǎn)公司：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20084598)，之后靜脈滴注10U縮宮素。參考組：胎兒娩出后，子宮體肌內(nèi)注射20U縮宮素，術(shù)后靜脈滴注10U縮宮素。

1.3 觀察指標(biāo)

出血量統(tǒng)計：稱重法測量2h、24h出血量。分娩后敷料重(濕重)去除分娩前敷料重(干重)，即為失血量(血液比重為1.05g/ml。產(chǎn)后出血判定：產(chǎn)后24h內(nèi)，出血量≥500ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本研究中數(shù)據(jù)資料使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件予以分析，計數(shù)資料的組間率(%)對比使用χ2檢驗，計量資料對比則實行t檢驗。P<0.05表示對比有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后2h、24h出血量比較

觀察組產(chǎn)后2h、24h出血量與參考組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與參考組產(chǎn)后2h、24h出血量比較

2.2 兩組產(chǎn)后大出血發(fā)生率

觀察組產(chǎn)后未見大出血病例，參考組產(chǎn)后8例患者24h出血量≥500ml，產(chǎn)后大出血發(fā)生率為14.5%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.627，P=0.000)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組給藥后2例輕度惡心干嘔、1例寒戰(zhàn)、1例發(fā)熱，產(chǎn)后2h后均恢復(fù)正常，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%；參考組給藥后3例嘔吐、惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.5%。兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.153，P=0.696)。

3 討論

全球每年死亡孕婦約為50萬，其中產(chǎn)后出血占25%[2]，國際尚未對產(chǎn)后出血定義進(jìn)行統(tǒng)一，我國產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道出血量≥500ml。隨著臨床研究的不斷深入，產(chǎn)后出血的發(fā)生原因基本明確，主要為胎盤因素、子宮收縮乏力、凝血功能障礙以及軟產(chǎn)道損傷等，其中子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血占首位[3]。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血引起的孕產(chǎn)婦死亡可創(chuàng)造條件以避免，其中早期診斷及正確處理為關(guān)鍵，因此近年來，產(chǎn)科醫(yī)生針對產(chǎn)后出血的高危因素及新的流行病學(xué)特點進(jìn)行了大量的研究。

2014年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會分會產(chǎn)科學(xué)組組織專家多次討論，通過征求多方意見，推出《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[4]，在國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟、WHO、美國、加拿大以及英國等關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷及治療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)相關(guān)臨床經(jīng)驗，就產(chǎn)后出血的處理、防治流程等進(jìn)行明確，提出預(yù)防產(chǎn)后出血的措施：(1)預(yù)防性使用縮宮素；(2)控制性牽拉臍帶或延遲鉗夾臍帶；(3)預(yù)防性按摩子宮。其中預(yù)防性使用縮宮素以及按摩子宮使用頻率最高。縮宮素能夠促進(jìn)子宮、精曲小管平滑肌以及乳腺肌上皮細(xì)胞收縮，促進(jìn)黃體退化。通過子宮肌體注射，催產(chǎn)素能夠促進(jìn)子宮肌收縮，作用于垂體后葉素，與子宮平滑肌相應(yīng)受體結(jié)合，刺激妊娠子宮節(jié)律性收縮，增強子宮收縮強度及頻率，達(dá)到預(yù)防產(chǎn)后出血的效果。然而藥物半衰期較短，僅為4～10min，藥效持續(xù)時間僅在40min左右，效果不佳；此外，大量研究報道，不同孕產(chǎn)婦對于縮宮素敏感性存在差異，同時藥物毒副作用不同，可能影響高血壓產(chǎn)婦健康。

米索前列醇為前列腺素E1衍生物，可轉(zhuǎn)化為有效活性米索前列醇，靶器官為子宮，對子宮肌層興奮作用明顯，能夠促進(jìn)子宮收縮頻率及幅度，改變子宮細(xì)胞膜通透性，增強游離鈣離子，刺激子宮收縮強度。隨著藥物劑量的增加，宮腔內(nèi)壓力持續(xù)增加，5min內(nèi)即可對子宮產(chǎn)生興奮作用，并在30min內(nèi)達(dá)到高峰，刺激子宮創(chuàng)面血竇快速閉合，明顯減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。與縮宮素比較，米索前列醇藥物的半衰期可達(dá)1.5h，因此在妊娠各期，促進(jìn)子宮收縮中可起到理想效果。本次研究中，觀察組出現(xiàn)2例惡心嘔吐、2例寒戰(zhàn)，癥狀均比較輕，表明藥物安全性較高。有研究顯示，米索前列醇同時能夠促進(jìn)血管平滑肌，因此對于所宮縮敏感性低的孕婦而言，亦可達(dá)到良好效果。米索前列醇給藥途徑較多，有舌下、口服以及直腸給藥，小樣本研究通過對不同途徑給藥方法的臨床效果進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舌下給藥起效最快，給藥2min內(nèi)能夠在血循環(huán)內(nèi)檢出有效成分，而15min內(nèi)米索前列醇酸達(dá)到血藥高峰，半衰期為35～40min，效果更加確切，筆者認(rèn)為藥物可經(jīng)黏膜吸收，影響效果。因此本次研究中，采用直腸給藥，避免靜脈給藥稀釋、口服給藥等待作用時間長等特點，促進(jìn)子宮收縮效果理想。本次研究中，兩組分娩結(jié)局差異性證明縮宮素聯(lián)合米索前列醇在分娩后使用，能夠有效預(yù)防產(chǎn)后出血，可達(dá)到理想的應(yīng)用效果。

產(chǎn)后出血可對產(chǎn)婦產(chǎn)生命安全產(chǎn)程較大威脅，因此采取有效措施預(yù)防產(chǎn)后出血具有顯著意義：(1)綜合評估產(chǎn)婦具體情況，對于產(chǎn)后出血高危產(chǎn)婦，要做好預(yù)防措施，重點關(guān)注；叮囑孕產(chǎn)婦排空膀胱內(nèi)尿液，對于無法自行排出者，給予導(dǎo)尿措施，保證胎頭順利下降。(2)第一產(chǎn)程開始后，需嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦宮縮情況，若正規(guī)宮縮4h無進(jìn)展，可采用催產(chǎn)素或行人工破膜等，必要時可肌注杜冷丁，保證產(chǎn)婦充分休息；第二產(chǎn)程后，加強產(chǎn)程觀察，胎兒娩出后，促進(jìn)胎盤順利排出；第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，并適當(dāng)按摩子宮，檢查宮頸、軟產(chǎn)道等是否出現(xiàn)陰道血腫、裂傷等，詳細(xì)檢查胎膜、胎盤等，對于疑似胎膜不全、胎盤產(chǎn)婦，可行宮腔探查，若發(fā)現(xiàn)胎盤殘留則需及時清除，并預(yù)防性的給予抗生素藥物。(3)子宮過度膨脹、子宮肌纖維發(fā)育不良者，胎兒娩出后，除了立即注射縮宮素外，同時可給予常規(guī)腹部加壓沙袋、預(yù)防性按摩子宮，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。

總之，縮宮素聯(lián)合米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血效果確切，可加速子宮收縮，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險，同時藥物安全性高，具有顯著推廣使用價值。