孟垂霞, 董文文

(1. 山東省東營(yíng)市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生院, 山東 東營(yíng), 257200;2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院, 上海, 200092)

1 產(chǎn)前抑郁

1.1 概念及發(fā)病率

產(chǎn)前抑郁是一種發(fā)生在妊娠期間的心理健康紊亂和負(fù)面情緒狀態(tài)。由于不能適應(yīng)妊娠引起的生理和心理變化，而導(dǎo)致孕婦經(jīng)歷不可調(diào)節(jié)的低落情緒，感到被孤立和隔離，伴隨社會(huì)活動(dòng)能力的降低，主要表現(xiàn)為不能控制自己的情緒和行為，并且這些癥狀持續(xù)2周以上[1]。近年來(lái)，孕婦產(chǎn)前抑郁的發(fā)病率不斷升高，國(guó)外文獻(xiàn)[2]報(bào)道的發(fā)病率為15.0%～25.0%, 而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[3]報(bào)道的發(fā)病率為5.5%～23.1%。孕婦妊娠期的心理健康狀況對(duì)孕婦及嬰兒的健康均有較大影響。對(duì)孕婦而言，產(chǎn)前抑郁會(huì)影響分娩的方式和分娩結(jié)局，如剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)時(shí)出血或早產(chǎn)的概率明顯增高；對(duì)子代而言，產(chǎn)前抑郁還會(huì)影響嬰兒的腦發(fā)育，不利于嬰幼兒認(rèn)知、行為、智力和情感的發(fā)育[4-5]。

1.2 發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

產(chǎn)前抑郁的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，多數(shù)認(rèn)為可能與孕期雌激素水平分泌增高有關(guān)。雌激素水平升高可使5-HT1A受體數(shù)量和功能下降, 5-HT2A受體數(shù)量和功能增強(qiáng)，從而導(dǎo)致抑郁; 另外，孕期皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素水平升高，從而抑制中樞去甲腎上腺素的合成，也可能引發(fā)抑郁[6]。產(chǎn)前抑郁的發(fā)生與許多危險(xiǎn)因素有關(guān)，現(xiàn)有的研究大多數(shù)集中在社會(huì)因素、心理和生理相關(guān)因素等方面。① 孕婦的自身?xiàng)l件狀況，如年齡、受教育程度、是否存在妊娠合并癥、抑郁癥病史等; ② 孕婦的家庭情況，包括經(jīng)濟(jì)狀況、夫妻關(guān)系和其他家庭成員關(guān)系等; ③ 社會(huì)因素，包括所處的社會(huì)環(huán)境、社會(huì)支持、工作支持和醫(yī)療條件支持等[7]。有報(bào)道[8]指出，適齡懷孕、計(jì)劃懷孕、和諧的夫妻關(guān)系、良好的家庭氛圍和社會(huì)條件支持是產(chǎn)前抑郁的保護(hù)因素，而流產(chǎn)史、懷孕的壓力、家庭壓力和經(jīng)濟(jì)壓力等是產(chǎn)前抑郁的危險(xiǎn)因素。妊娠合并癥也是產(chǎn)前抑郁的高危因素，陳晰等[9]報(bào)道妊娠期合并高血壓的孕婦產(chǎn)前抑郁的發(fā)病率較高，應(yīng)引起高度關(guān)注。

1.3 評(píng)估方法

目前有很多用于評(píng)估抑郁的量表。最常用于產(chǎn)前抑郁篩查的量表為愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)。EPDS 最初是用于篩查產(chǎn)后抑郁的專用量表，但有很多研究[10]指出其對(duì)產(chǎn)前抑郁的篩查也很可靠。有研究[11]指出，EPDS中描述的部分抑郁癥表現(xiàn)與懷孕期間特殊的生理反應(yīng)相似，可能會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)性率過(guò)高，因此在評(píng)估的過(guò)程中要謹(jǐn)慎區(qū)分。另外，產(chǎn)后抑郁篩查量表(PDSS)也可被用來(lái)篩查產(chǎn)前抑郁，有時(shí)用多種量表聯(lián)合篩查，可能提高準(zhǔn)確率[12]。值得注意的是，評(píng)估量表僅僅是一個(gè)篩查工具，而產(chǎn)前抑郁需要依據(jù)美國(guó)精神病協(xié)會(huì)(APA)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行診斷。

1.4 護(hù)理干預(yù)措施

產(chǎn)前抑郁危害母嬰健康，也不利于家庭和諧。因此，對(duì)產(chǎn)前抑郁的孕婦給予一定的心理支持和護(hù)理干預(yù)十分必要。因?yàn)樗幬镏委熆赡軙?huì)對(duì)孕婦及子代產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，因此不推薦作為產(chǎn)前抑郁的常用治療方法。目前對(duì)于輕中度的產(chǎn)前抑郁，常用的干預(yù)方法有健康教育、心理干預(yù)和其他放松訓(xùn)練措施(如音樂(lè)療法和孕婦瑜伽)等[7]。

規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施能夠有效改善妊娠結(jié)局，保護(hù)母嬰健康，護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)產(chǎn)前抑郁的孕婦做好健康宣教，配合心理醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生做好心理護(hù)理工作。

1.4.1 健康教育: 產(chǎn)前健康教育既可針對(duì)健康的孕婦作為知識(shí)傳播途徑，也可針對(duì)產(chǎn)前抑郁的孕婦作為一種有效的干預(yù)方法。健康教育的內(nèi)容主要根據(jù)產(chǎn)前抑郁孕婦的相關(guān)危險(xiǎn)因素來(lái)制訂，針對(duì)孕婦的主要焦慮原因進(jìn)行疏導(dǎo)，比如家庭和社會(huì)支持不足、對(duì)胎兒健康的擔(dān)憂、對(duì)妊娠合并癥的認(rèn)識(shí)不足、對(duì)分娩疼痛的恐懼以及缺乏新生兒照顧的知識(shí)等，通過(guò)這些內(nèi)容的健康宣教，一定程度上可以緩解孕婦的焦慮、抑郁情緒。健康教育的形式多種多樣，可以是集體授課，如孕婦學(xué)校等，也可以采用針對(duì)性個(gè)體干預(yù)，干預(yù)的人群除了抑郁孕婦，還應(yīng)包括其家屬。健康教育的實(shí)施者除了產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)士外，還應(yīng)包括專業(yè)的心理醫(yī)生。健康教育的內(nèi)容應(yīng)增加心理保健內(nèi)容，幫助孕婦學(xué)會(huì)自身情緒調(diào)節(jié)。有研究[14]表明，由心理醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士共同組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)產(chǎn)前抑郁孕婦及其配偶通過(guò)孕婦學(xué)校的形式進(jìn)行健康教育，可提高孕婦抑郁情緒的識(shí)別及調(diào)控能力。

1.4.2 心理干預(yù): 心理干預(yù)是目前在產(chǎn)前抑郁護(hù)理干預(yù)中應(yīng)用最廣泛的方法，且療效確切。常用的方法包括人際心理治療、認(rèn)知行為干預(yù)和正念干預(yù)。心理干預(yù)在改善產(chǎn)前抑郁孕婦認(rèn)知、注意力和焦慮情緒等方面有良好療效。人際心理治療(IPT)是一種解決個(gè)體人際關(guān)系問(wèn)題、提高人際交往能力的心理治療方法[15]。有研究[16]指出，集體的IPT干預(yù)形式可能對(duì)緩解孕婦的抑郁情緒更有益，因?yàn)楫a(chǎn)前抑郁的孕婦多存在人際關(guān)系緊張(比如婆媳關(guān)系或婚姻關(guān)系緊張等)或存在一定程度的人際交往困難，而集體IPT使孕婦在熟悉安全的氛圍中和與自己病情類似的群體交流更容易彼此接納、互相支持、互相認(rèn)同。認(rèn)知行為干預(yù)(CBT) 是通過(guò)改變思維、信念和行為來(lái)改變不良認(rèn)知，從而達(dá)到改善情緒和調(diào)整行為的目的[17]。如很多產(chǎn)前抑郁的女性都經(jīng)歷了婚姻關(guān)系緊張，以改變對(duì)婚姻沖突和矛盾認(rèn)知為主題的CBT可有效緩解產(chǎn)前抑郁[18]。正念是指一種有意的、不加評(píng)判的對(duì)當(dāng)下事物覺(jué)察能力的干預(yù)方法[19]。一項(xiàng)Meta分析[20]結(jié)果顯示，正念干預(yù)在改善孕婦產(chǎn)前抑郁、焦慮情緒方面有顯著效果。正念干預(yù)通常采取團(tuán)體干預(yù)的形式，實(shí)施起來(lái)比較方便，患者在正式學(xué)會(huì)以后可自行練習(xí)，具有較高的實(shí)用性。

1.4.3 其他干預(yù)方法: 音樂(lè)療法和孕期瑜伽常被作為產(chǎn)前抑郁心理干預(yù)的輔助療法，具有緩解壓力、減輕焦慮和抑郁情緒的作用。其他措施還包括針灸、按摩等，由于報(bào)道比較少，具體作用機(jī)制還不明確，需進(jìn)一步研究。

2 產(chǎn)后抑郁

2.1 概念及發(fā)病率

產(chǎn)后抑郁是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)的一種精神和行為失調(diào)癥狀，以沮喪、煩躁、抑郁、哭泣、易激怒和悲傷甚至有自殺或者殺害嬰兒傾向等一系列精神癥狀為其特征的產(chǎn)褥期精神綜合征[21]。據(jù)國(guó)外[22]報(bào)道，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率為 8.8%～40.0%, 國(guó)內(nèi)研究[23]報(bào)道的發(fā)病率是 6.5%～43.1%。產(chǎn)后抑郁癥不僅嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，還會(huì)對(duì)嬰幼兒的認(rèn)知能力產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其行為障礙，破壞家庭關(guān)系，影響社會(huì)和諧。

2.2 發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

目前產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制仍不明確。多數(shù)認(rèn)為可能與遺傳因素、激素水平以及神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。有精神病家族史，尤其是有家族性抑郁癥病史的產(chǎn)婦，在分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的概率更高[23]。分娩前后孕激素、雌激素、甲狀腺激素和類固醇激素等水平的異常極有可能與產(chǎn)婦的情緒波動(dòng)有關(guān)系。另外，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)和多巴胺(DA)水平的失調(diào)也是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的分子基礎(chǔ)[24]。與產(chǎn)前抑郁類似，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病也有許多心理、社會(huì)方面的危險(xiǎn)因素，包括產(chǎn)婦的性格特征、文化程度、重大生活事件刺激、妊娠合并癥、嬰兒因素、醫(yī)護(hù)因素和社會(huì)因素等[25]。

2.3 評(píng)估方法

產(chǎn)后抑郁的評(píng)估無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的評(píng)估量表有EPDS、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)。另外，由Beck和Gable[26]教授共同編制的針對(duì)產(chǎn)婦這一特定人群的PDSS也常用于產(chǎn)后抑郁的篩查。研究[27]顯示PDSS在篩查的靈敏度與特異度上優(yōu)于EPDS和BDI, 而且在對(duì)產(chǎn)后抑郁的抑郁程度判斷方面也存在優(yōu)勢(shì)。

2.4 護(hù)理干預(yù)措施

產(chǎn)后抑郁的護(hù)理干預(yù)手段主要有產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后的健康教育護(hù)理、心理干預(yù)、傾聽(tīng)與疏導(dǎo)、創(chuàng)造良好環(huán)境、幫助產(chǎn)婦認(rèn)同新角色、產(chǎn)后走訪、家庭支持和社會(huì)支持等[28-29]。全革玲[30]報(bào)道，將以促進(jìn)角色適應(yīng)為目標(biāo)的全程協(xié)同護(hù)理管理引入到孕產(chǎn)婦的護(hù)理實(shí)踐中，能夠顯著降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生概率，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。孕產(chǎn)婦的身心健康是國(guó)家公共衛(wèi)生健康護(hù)理的重要內(nèi)容，關(guān)系著兩代人甚至整個(gè)家庭的幸福。婦保工作人員應(yīng)針對(duì)出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦制定多途徑、分階段、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，促進(jìn)其產(chǎn)后恢復(fù)。另外，針對(duì)有危險(xiǎn)因素但尚未出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦也應(yīng)給予上述護(hù)理干預(yù)措施，以有效降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率。

3 總 結(jié)

產(chǎn)前抑郁及產(chǎn)后抑郁嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦和嬰兒的身心健康，而且影響家庭和諧和社會(huì)穩(wěn)定，應(yīng)引起重視。然而，仍有許多產(chǎn)前抑郁及產(chǎn)后抑郁的女性未被發(fā)現(xiàn)，也缺乏適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和治療。因此，加強(qiáng)產(chǎn)后抑郁護(hù)理的研究，針對(duì)各種危險(xiǎn)因素，早期、準(zhǔn)確、有針對(duì)性地識(shí)別和實(shí)施干預(yù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。鼓勵(lì)發(fā)展綜合的、有針對(duì)性的預(yù)防性干預(yù)措施和護(hù)理手段，可有效地減少產(chǎn)前抑郁及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，促進(jìn)孕產(chǎn)婦的身心健康。