董艷艷，謝 恩

西安交通大學(xué)附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院(西安 710054)

個(gè)性化和術(shù)中導(dǎo)航的手術(shù)方法，是手術(shù)中一個(gè)成功和簡單的操作的關(guān)鍵[1]。脊柱手術(shù)時(shí)，特別是在胸椎水平的透視受到肺或病人肥胖的相互作用影響，能夠精確地解剖位置是手術(shù)的目標(biāo)定位。在對于雙盲的研究中，只有80.2%的胸椎段能正確辨認(rèn)[2]。此外，把病人術(shù)前擺放體位的位置可能會(huì)變更硬膜內(nèi)腫瘤的位置。腫瘤和脊髓的位置關(guān)系經(jīng)常不能直接識(shí)別，從而會(huì)很難估算硬膜內(nèi)腫瘤投影，以至于硬膜切開的部位分辨不清。所以，為了減少術(shù)后并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷及腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，其中由于腦脊液液漏會(huì)影響傷口愈合，增加感染。所以硬腦膜開放應(yīng)盡量減少，盡可能安全切除腫瘤[3]。20世紀(jì)60年代后期以來，吲哚青綠(Indocyaningreen,ICG)已經(jīng)應(yīng)用在視網(wǎng)膜疾病的診斷中[4]，直到20世紀(jì)80年代，隨著錄像技術(shù)和激光掃描眼底鏡(Scanning laserophthalmoscope,SLO)引入吲哚青綠血管造影(Indocyanine green angiography,ICGA)，增加了圖像的時(shí)間分辨率或空間分辨率，并與數(shù)字化計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)結(jié)合起來進(jìn)行圖像的處理與分析。這些技術(shù)的進(jìn)步大大提高了ICGA的臨床應(yīng)用價(jià)值。并從那時(shí)起，它已被應(yīng)用到各種臨床設(shè)置，包括術(shù)中植皮灌注和內(nèi)鏡下胃腫瘤檢測評估[5-6]。近年來，ICG的熒光造影術(shù)已引入神經(jīng)外科中，例如腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中血管流的評估和皮質(zhì)灌注[7]。目前，這項(xiàng)技術(shù)已被證明是快速，低成本、高效、操作方便，尤其表現(xiàn)在配合顯微鏡的使用方面。本研究對脊柱硬膜內(nèi)腫瘤77例使用ICG在術(shù)中進(jìn)行精確定位，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇從2016年9月至2018年12月術(shù)前診斷為硬膜內(nèi)腫瘤患者77例，其中男30例，女47例，平均年齡(47±17)歲?；颊咝g(shù)前MRI檢查顯示硬膜下腫瘤，病灶大小4～45mm；位于頸椎14例，胸椎37例，26例腰椎；其中髓外腫瘤74例，髓內(nèi)腫瘤3例?；颊吲R床癥狀有疼痛、共濟(jì)失調(diào)、感覺減退，或運(yùn)動(dòng)功能損傷。本研究由我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

2 操作方法

2.1 皮膚切口的確定：除頸段腫瘤之外，一般建議術(shù)前用甲紫藥水標(biāo)記后，然后拍攝包含肋骨在內(nèi)的脊柱平片，再根據(jù)MRI確定的節(jié)段平面確定手術(shù)皮膚切口。

2.2 手術(shù)ICG熒光顯影：手術(shù)常規(guī)消毒切開，腫瘤水平椎板切除。切除椎板后，擬進(jìn)行硬膜內(nèi)腫瘤熒光顯影。ICG建議劑量0.2～0.5 mg/kg，所有患者經(jīng)過靜脈注射，部分患者顯影不良，需要經(jīng)過第二次注射。經(jīng)過ICG充分和球蛋白結(jié)合，在其對近紅外線特定波長的吸收和激發(fā)的高峰期，即在特定波長光源下激發(fā)顯影。在手術(shù)室內(nèi)，給患者靜脈血管內(nèi)注射ICG，然后使用一個(gè)額外的熒光光源(波長700～850 nm)激發(fā)ICG熒光顯影后觀察。在ICG熒光顯影精確定標(biāo)硬膜內(nèi)腫瘤位置后，在切開硬腦膜前，獲得硬膜內(nèi)腫瘤精確位置。

結(jié) 果

所有患者ICG熒光顯影沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，其中取得良好識(shí)別腫瘤硬膜73例(94.8%)，2例ICG熒光顯影未顯影(腫瘤位于脊髓腹外側(cè)方面，經(jīng)過ICG的熒光顯影和硬膜切開后都不可見，熒光顯影被腫瘤遮擋相對無效)。73例腫瘤直接造影辨別清楚(圖1)，且通過ICG熒光顯影定位硬膜內(nèi)腫瘤的硬膜下投影位置。

圖1MRI矢狀位(A)和水平位(B)T3顯示在一個(gè)脊外病變。椎板切除術(shù)是在假定的水平(C)切開和吲哚青綠熒光顯影明確標(biāo)定腫瘤位置。ICG熒光在脊柱硬膜內(nèi)腫瘤顯影(D)，切開硬膜，腫瘤投影再次驗(yàn)證

討 論

在腫瘤的手術(shù)切除操作中，一般采用全麻和局部麻醉。局部麻醉可用0.25%～0.5%普魯卡因，內(nèi)加1∶1000腎上腺素，病情嚴(yán)重和不能耐受局部麻醉者選擇全麻。在麻醉氣管插管中，若將頭頸部過伸，勢必加重脊髓的傷害。因此麻醉醫(yī)生在氣管插管的操作中，最好能保持患者術(shù)前的自然頭位，采用軸向牽引，禁止將頭過度后仰，以免加重對脊髓的損傷。手術(shù)體位可以采用仰臥位或側(cè)臥位，以仰臥位較為常見。手術(shù)中，密切觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)48～72 h。由于手術(shù)剝離創(chuàng)傷大，出血量大，易發(fā)生血容量不足。了解患者術(shù)中出血、輸血情況，注意創(chuàng)面有無滲血，記錄24 h出入量，為治療提供依據(jù)。頸椎腫瘤患者更應(yīng)密切觀察呼吸情況，避免出現(xiàn)呼吸功能障礙，如有異常，及時(shí)處理。注意血氧飽和度變化，血氧飽和度應(yīng)維持在95%以上，并鼓勵(lì)患者自主咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于醫(yī)護(hù)密切的配合，方可使手術(shù)效果滿意。本研究中，經(jīng)過有效醫(yī)護(hù)所有77例患者術(shù)前癥狀改善，術(shù)后4周均無腦脊液漏、無手術(shù)部位感染等并發(fā)癥發(fā)生。

ICG又稱靛青綠或福氏綠，是一種水溶性三碳吲哚染料，分子量775道爾頓，分子式是C43H47N2NaO6S2，最大吸收光譜795 nm，最大激發(fā)波長為835 nm。ICG 注入體內(nèi)后既不從消化道吸收，也不進(jìn)入肝循環(huán)，而是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞從血漿中攝取后，以整分子形式排泄至膽管，隨糞排出體外[8]。

近年來，ICG造影除用于研究眼部血管尤其是脈絡(luò)膜血管外，還被應(yīng)用于燒傷深度的檢測、胃腸道血管缺損、腦動(dòng)脈急性梗塞患者灌注減少等的檢測、惡性腫瘤的診斷、微循環(huán)定量、腦部腫瘤邊緣的確定和腫瘤前哨淋巴結(jié)檢測等。

ICG造影臨床應(yīng)用大多局限于眼科研究，在骨科中應(yīng)用少有報(bào)道。本研究將ICG造影術(shù)用于脊柱硬膜下腫瘤邊界的確定。77例中，73例患者腫瘤邊界在切開硬膜前即得以確認(rèn)，2例患者在ICG成像幫助下修正了先前確定的切開水平，而使骨窗顯露延長，有助于術(shù)中更精確的定位，以減少并發(fā)癥及神經(jīng)損傷的可能性，體現(xiàn)“微創(chuàng)”的手術(shù)理念。本研究樣本量相對較小。而且在解剖學(xué)上，與眼部脈絡(luò)膜血管相比，椎管內(nèi)腫瘤血供有其特殊性。這影響了結(jié)果的可信性，有待收集更多病例來進(jìn)一步研究以證實(shí)。

熒光素血管造影術(shù)最初應(yīng)用在研究視網(wǎng)膜血流量的背景下[9]。從那時(shí)起，熒光素血管造影在許多領(lǐng)域的實(shí)驗(yàn)和臨床進(jìn)行了應(yīng)用。在腫瘤研究的新生血管和血管生成中，熒光顯影技術(shù)也得到了充分應(yīng)用[10]。在臨床方面，ICG血管造影已成為一項(xiàng)重要技術(shù)，特別對血管神經(jīng)外科醫(yī)生，讓動(dòng)脈瘤夾閉或通暢立即評估術(shù)后的EC / IC旁路手術(shù)等[11]。對于椎管內(nèi)髓外腫瘤的治療，手術(shù)切除往往是唯一的方法。而椎管內(nèi)髓外腫瘤手術(shù)顯露一般很簡單，但是找出正確的位置的椎體水平較為困難，尤其是在胸椎內(nèi)。同時(shí)，椎板切除應(yīng)盡量少，以減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)全部切除腫瘤是手術(shù)的目標(biāo)。如果能夠在切開硬膜前，非常精確定位腫瘤邊緣的情況下，半椎板半切除和擴(kuò)大椎板切除術(shù)就足夠了。本研究中，97%ICG的熒光顯影明確界定腫瘤邊緣，只有2例患者，因?yàn)橛材は履[瘤位于腹側(cè)脊髓，ICG熒光顯影被脊髓遮擋，沒有顯影。

對于在椎管內(nèi)腫瘤，此方法還未廣泛采用[12]。本研究認(rèn)為馬尾腫瘤難于辨認(rèn)定位，特別適合于ICG應(yīng)用。使用ICG的熒光顯影，可以精確根據(jù)在每一個(gè)具體腫瘤投影硬膜手術(shù)切口定位和大小。硬膜手術(shù)切口長度對患者手術(shù)預(yù)后意義重大，是腦脊液漏等并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[13]。此外，準(zhǔn)確的硬膜切口(外側(cè)與內(nèi)側(cè)，尾椎與頭側(cè))位置應(yīng)位于腫瘤上方，避免過多的硬膜切開，而盡可能達(dá)到對腫瘤ICG顯影的可視化。

本研究對77例腫瘤術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)磁共振成像和ICG的熒光顯影對比分析，結(jié)果顯示ICG的熒光顯影和術(shù)前增強(qiáng)磁共振成像表現(xiàn)一致。硬膜下腫瘤ICG熒光顯影強(qiáng)度的差異，是由球蛋白結(jié)合ICG后依賴于血管覆蓋腫瘤組織的密度所決定的。此外，本研究主要研究ICG熒光顯影是在注射后ICG約1～2min，目前還不清楚稍后是否腫瘤ICG的熒光顯影存在一個(gè)顯著增加過程。ICG注射后約1～2min熒光顯影，即在ICG吸收時(shí)和脊髓吸收時(shí)的間隙，已經(jīng)足夠確定硬膜下腫瘤邊緣。

目前術(shù)中腫瘤定位使用的另一種方法是術(shù)中超聲[14]。術(shù)中超聲能夠確定腫瘤的位置和大小，提供了腫瘤形態(tài)上的信息，但是其缺陷是取決于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與設(shè)備到位[15]。并且術(shù)中超聲，受到手術(shù)切口暴露限制，所需的探頭大小和需要的角度在腫瘤頭尾或橫向延伸圖像可視化受到局限。本研究發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后患者預(yù)后，基本上取決于腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)、位置，和外科醫(yī)生的技能。硬膜下腫瘤ICG熒光顯影，主要優(yōu)勢是能夠從三維平面來確定硬膜內(nèi)腫瘤確切位置和硬膜切開范圍。單純的髓內(nèi)病變或在特定的脊髓完全的小病變，不能發(fā)揮ICG熒光顯影的潛在優(yōu)勢。另一方面ICG熒光顯影，能夠清晰顯示通過未切開的硬膜內(nèi)腫瘤位置和大小。因此，這種技術(shù)是B超不可代替的。與傳統(tǒng)的攝像機(jī)，配備與商業(yè)可用的激光熒光成像裝置(近紅外激光光源和熒光過濾器)進(jìn)行成像。只需要適當(dāng)?shù)那虚_硬膜，量體裁衣，椎板精確減壓。我們的研究證明，ICG熒光顯影是一種安全、快速的技術(shù)，可精確定位腫瘤邊緣，確定脊柱椎管內(nèi)腫瘤的位置，有助于精確椎板減壓，準(zhǔn)確切開硬膜和優(yōu)化手術(shù)方式。