何例南 陳琦

（1遵義醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)研究生 貴州遵義563003；2遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州遵義563003）

骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic Syndrome,MDS）是起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，主要特點(diǎn)為髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為造血功能衰竭、難治性血細(xì)胞減少、病態(tài)造血、無效造血等，轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病幾率高達(dá)30%[1～2]。MDS患者自然病程差異極大，總體預(yù)后差且生存期短，需個(gè)體化治療。根據(jù)預(yù)后情況將MDS分為相對(duì)高危組和相對(duì)低危組。相對(duì)高危組治療包括化療、去甲基化藥物（Hypometh-ylatingAgents,HMAs）、異基因造血干細(xì)胞抑制等，以達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、治愈疾病、延長(zhǎng)患者生存期的目的；相對(duì)低危組治療包括造血生長(zhǎng)因子治療、輸血支持治療、免疫抑制治療、祛鐵治療、支持治療等，以達(dá)到提高生活質(zhì)量、改善造血的目的[3～4]。HMAs是目前治療MDS的主要藥物，可恢復(fù)腫瘤抑制基因的功能，逆轉(zhuǎn)病情。本文對(duì)HMAs治療MDS的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述：

1MDS發(fā)病機(jī)制

MDS發(fā)病與多種因素相關(guān)，如表觀遺傳學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫系統(tǒng)、體細(xì)胞基因突變、骨髓微環(huán)境異常等[5]。主要發(fā)病機(jī)制為DNA甲基化誘發(fā)DNA穩(wěn)定性、DNA構(gòu)象、染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、蛋白質(zhì)與DNA之間相互作用方式改變，對(duì)相應(yīng)基因的表達(dá)進(jìn)行調(diào)控。人類基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控區(qū)附近存在部分CpG島，一旦發(fā)生甲基化，會(huì)造成基因表達(dá)異常，若抑癌基因啟動(dòng)子高甲基化抑制抑癌基因表達(dá)，難以發(fā)揮抑癌效應(yīng)[6]。

2 HMAs作用機(jī)制與分類

2.1 HMAs作用機(jī)制 DNA甲基化是表觀遺傳學(xué)最重要的修飾途徑之一，由DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA Methyltransferase,DNMT）催化。DNA甲基化是指經(jīng)DNMT介導(dǎo)，在胞嘧啶與鳥嘌呤二核苷酸的胞嘧啶5'-碳位共價(jià)鍵上與1個(gè)甲基基團(tuán)相結(jié)合，促進(jìn)5-甲基胞嘧啶形成。細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化早期主要表現(xiàn)為DNA甲基化異常，特殊基因的高甲基化伴隨總體低甲基化，可使抑癌基因失去活性，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[7]。MDS表現(xiàn)為總體DNA高甲基化，HMAs經(jīng)誘導(dǎo)蛋白酶體降解和共價(jià)與DNMT結(jié)合，使DNA甲基化狀態(tài)解除，減低CpG島甲基化水平，促進(jìn)抑癌基因功能恢復(fù)，改善MDS患者輸血依賴、血細(xì)胞水平與身體狀況[8]。

2.2 HMAs分類 HMAs包含非核苷類化合物與核苷類化合物。非核苷類化合物包括普魯卡因、肼苯噠嗪等，但均屬于臨床實(shí)驗(yàn)階段，尚不完全清楚其作用機(jī)制。核苷類化合物包括地西他濱、阿扎胞苷等，作用機(jī)制相對(duì)成熟，可直接插入RNA鏈降解RNA，對(duì)蛋白質(zhì)合成造成影響；抑制DNA甲基化，HMAs結(jié)合到DNA與DNMT形成不可逆的復(fù)合物，機(jī)體消耗DNMT，使其失活。

3 MDS患者DNA甲基化及其臨床意義

MDS患者的DNA高度甲基化累及腫瘤抑制基因、細(xì)胞周期調(diào)控基因、DNA損傷修復(fù)基因等多個(gè)基因，造成基因表達(dá)異常，累計(jì)抑癌基因時(shí)抑癌效應(yīng)減弱。

3.1 脆性組氨酸三聯(lián)體基因 （Fragile Histidine Triad,FHIT） MDS中有47%～55%患者存在FHIT基因異常甲基化。FHIT具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)G0/G1轉(zhuǎn)化功能、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡等作用。FHIT基因異常甲基化程度與MDS國(guó)際預(yù)后指數(shù)密切相關(guān)，其甲基化水平越高，患者生存期越短[9]。

3.2 細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑（CDKN2B/P15INK4B） CDKN2B基因的甲基化存在于 30%～80%MDS患者中，是MDS患者甲基化研究最多的基因，可提高DNMT3A表達(dá)，其甲基化水平越高，血細(xì)胞減少程度更嚴(yán)重，患者預(yù)后越差；P15INK4B抑制細(xì)胞周期蛋白依賴激酶CDK6與CDK4，其基因高度甲基化主要存在于高危MDS患者中[10]。

4HMAs治療

4.1 阿扎胞苷 阿扎胞苷屬于胞嘧啶類似物，影響基因表達(dá)、DNA合成與代謝、細(xì)胞分化，產(chǎn)生細(xì)胞毒性，促進(jìn)細(xì)胞快速分裂死亡[11]。阿扎胞苷治療MDS通過對(duì)骨髓中異常造血細(xì)胞的直接細(xì)胞毒作用、DNA去甲基化活化發(fā)揮作用。最大限度抑制DNA甲基化濃度對(duì)DNA的合成無明顯抑制作用，而低甲基化對(duì)機(jī)體過度甲基化的抑癌基因的正常功能恢復(fù)可起到促進(jìn)作用，細(xì)胞毒作用可將喪失正常生長(zhǎng)調(diào)控的快速分裂細(xì)胞如腫瘤細(xì)胞殺滅，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞作用。

4.2 地西他濱 地西他濱屬于胞嘧啶核苷類似物，存在劑量相差的雙重機(jī)制。高劑量下可直接作用于細(xì)胞周期，造成DNA合成阻滯和DNA交聯(lián)，發(fā)揮細(xì)胞毒性效應(yīng)，與阿糖胞苷等其他核苷類似物相似；低劑量下可替代腫瘤內(nèi)的胞嘧啶，對(duì)DNMT發(fā)揮抑制作用，使抑癌基因啟動(dòng)子區(qū)域中的CpG島的異常DNA甲基化逆轉(zhuǎn)，促進(jìn)沉默的抑癌基因重新表達(dá)，阻斷失活路徑，拮抗表觀遺傳學(xué)異常的影響[12～13]。地西他濱治療的給藥劑量15 mg/m2，連續(xù)靜脈輸注3 h以上98h，連續(xù)3d，但存在明顯的細(xì)胞毒性，易出現(xiàn)骨髓抑制，患者耐受性差。隨著地西他濱在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)減少地西他濱劑量，其副作用小且療效佳。

陳亞麗等[14]對(duì)38例中高危MDS患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用低劑量地西他濱治療，研究結(jié)果顯示，38例共完成115個(gè)周期治療，治療有效率為73.68%，Ⅲ～Ⅳ度貧血、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、感染、出血發(fā)生率分別為37.39%、40.87%、40.00%、13.91%、1.74%，治療30 d內(nèi)無死亡患者，無藥物不良反應(yīng)停藥病例，骨髓抑制期死亡率7.9%，提示中高位MDS患者療效滿意，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低。李薩薩等[15]分別給予MDS患者15 mg/m2、7 mg/m2劑量地西他濱治療，1次/周，治療3周，結(jié)果顯示15 mg/m2、7 mg/m2治療總有效率分別為44%、40%，Ⅲ～Ⅳ級(jí)血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為44%、10%，感染發(fā)生率分別為11%、0%，治療期間平均輸注紅細(xì)胞分別為2.2 U、0.2 U，血小板分別為1.3 U、0.2 U，提示對(duì)中危組MDS患者給予超小劑量地西他濱治療方案安全有效，且血液學(xué)不良反應(yīng)與感染發(fā)生率較低，患者耐受性好。

4.3 來那度胺 來那度胺屬于第二代免疫調(diào)節(jié)藥物，可抑制多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，如白細(xì)胞介素-6（Interleukin-10,IL-6） 和腫瘤壞死因子 -α（Tumor Necrosis Factor-alpha-α,TNF-α）等，并可上調(diào)單核細(xì)胞中部分抗炎癥因子水平，如白細(xì)胞介素-10（Interleukin-6,IL-10）。同時(shí)，刺激T淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素 -2（Interleukin-2,IL-2）、干擾素 -γ（Interferon-γ,IFN-γ），刺激自然殺傷細(xì)胞（Natural Killer Cell,NK）的活化和克隆樣T細(xì)胞的增殖，并可改變NK細(xì)胞功能與數(shù)量，增強(qiáng)NK細(xì)胞介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用[16]。來那度胺可經(jīng)拮抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）活性，并抑制其受體生成，并經(jīng)降低VEGF和IL-6的表達(dá)，阻斷組織內(nèi)皮細(xì)胞遷徙、P13K-Akt，抑制血管生成，而發(fā)揮抗腫瘤細(xì)胞血管生成作用。此外，來那度胺可降低整合素αVβ3水平，抑制骨吸收，并拮抗破骨細(xì)胞產(chǎn)生B細(xì)胞活化因子，降低細(xì)細(xì)胞表面黏附分值E-選擇素、細(xì)胞間黏附因子（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附因子（VCAM-1）等水平，發(fā)揮拮抗骨髓瘤細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞之間的黏附作用[17]。來那度胺化學(xué)性質(zhì)比沙利度胺更穩(wěn)定，且?guī)缀鯚o致畸性、神經(jīng)毒性，不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用更安全。

4.4 沙利度胺 沙利度胺屬于免疫抑制劑，具有拮抗T細(xì)胞克隆性增殖、抗新生血管生成、抑制腫瘤壞死因子2α及其他造血因子的生成等作用。MDS的無效造血是因大量成熟細(xì)胞與造血祖細(xì)胞在促進(jìn)TNF-α、IL-6、IL-10等促凋亡細(xì)胞因子的介導(dǎo)下凋亡。沙利度胺可誘導(dǎo)細(xì)胞分泌IL-6、IL-10等細(xì)胞因子，抑制 IκB 激酶而抑制核轉(zhuǎn)錄因子 -κB（NF-κB）活化，阻止TNF-α分泌，使骨髓細(xì)胞的凋亡減少；通過抑制來自腫瘤細(xì)胞的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和VEGF的分泌，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，并減少腫瘤微血管形成，因此逐漸被應(yīng)用于MDS的治療中。趙小強(qiáng)[18]對(duì)MDS患者行環(huán)孢素A和環(huán)孢素A聯(lián)合沙利度胺治療，結(jié)果顯示環(huán)孢素A聯(lián)合沙利度胺治療總有效率為78.95%高于環(huán)孢素A的54.05%，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，提示聯(lián)合沙利度胺可有效改善于MDS患者的病情，且不會(huì)增加毒副反應(yīng)，安全性較高。

4.5 澤布拉林 澤布拉林具有細(xì)胞毒性低、化學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)、水溶性好等特點(diǎn)，但大劑量使用患者易發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制，臨床應(yīng)用受到限制。

5 小結(jié)

在MDS發(fā)病機(jī)制中DNA高甲基化發(fā)揮重要的作用，地西他濱、阿扎胞苷等去甲基化藥物雖療效與緩解率尚未令人滿意，難以從根本上治愈疾病，但可延緩病程發(fā)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間，增加治療耐受性。以去甲基化藥物為核心的MDS治療方案仍需大樣本臨床案例證實(shí)治療的合理性與安全性。