寇 敏,趙麗君,吳 芳,楊躍紅,薛彩紅

(山西省兒童醫(yī)院,山西 太原 030013）

腎病綜合征是兒童時期的常見疾病,分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性,其中兒童原發(fā)性腎病綜合征占90%,占同期泌尿系統(tǒng)疾病住院患兒的20%,兒童原發(fā)性腎病綜合征病理類型以微小病變型腎病為主,對激素敏感,但容易復發(fā)[1]。長期應用激素和免疫抑制劑治療可造成嚴重的不良反應,如何有效控制病情,防止疾病復發(fā),減少并發(fā)癥至關(guān)重要。腎病綜合征發(fā)生與機體的細胞、體液免疫功能紊亂有關(guān)。近年來有研究表明,IgE可能參與了腎病綜合征的免疫紊亂,腎病綜合征患兒血清IgE水平較正常兒童明顯增高,IgE 水平較高者常對激素敏感,但容易復發(fā)[2-3]。腎病綜合征患兒多合并過敏反應性疾病,過敏反應性疾病如哮喘、蟲咬性皮炎、蕁麻疹等又可導致疾病復發(fā)[4-5]。腎病綜合征、過敏反應性疾病存在同樣的免疫失衡,應積極控制機體的免疫紊亂狀態(tài),減少疾病復發(fā)。本文觀察益生菌聯(lián)合常規(guī)抗過敏治療對患兒血清IgE水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月山西省兒童醫(yī)院診斷為原發(fā)性腎病綜合征的126例患兒,男86例,女40例;平均年齡(4.24±1.32）歲;病程1～12 d,平均(7.75±2.92）d。常規(guī)治療4周,依據(jù)其對激素的敏感程度分為激素敏感組、激素耐藥組,選取激素敏感組中特定患兒分為觀察組及對照組。門診健康體檢兒童50例作為對照組,近期無激素用藥史及罹患過敏反應性疾病。

1.2 診斷標準 參考《兒童激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南2016》《激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南2016》標準擬定[1,6]。原發(fā)性腎病綜合征診斷標準如下:①大量蛋白尿:24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或晨尿蛋白/肌酐(mg/mg）≥2.0,1周內(nèi)3次晨尿蛋白定性(＋＋＋）或(＋＋＋＋）。②低蛋白血癥:血清白蛋白低于25 g/L。③高脂血癥:血清膽固醇高于5.7 mmol/L。④不同程度的水腫。其中①②為診斷的必要條件。

1.3 排除標準 繼發(fā)于全身性疾病的腎病綜合征,如鏈球菌感染后腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎及藥源性腎炎等。

2 治療方法

原發(fā)性腎病綜合征患兒常規(guī)予以足量激素治療,強的松(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H33021207,5 mg）,每日2 mg/kg,最大劑量6 g/d,治療4周。依據(jù)其對激素敏感程度分為激素敏感、激素耐藥組,再次檢測患兒的血清Ig E 水平,選取激素敏感組患兒中血清IgE水平仍高者為實驗組,繼續(xù)口服激素治療,并分為西替利嗪組、西替利嗪聯(lián)合益生菌組。西替利嗪組口服鹽酸西替利嗪口服液(北京貝利萊斯生物化學有限公司,國藥準字H20103265）,＜6歲每日5 mL,≥6歲每日10 mL;西替利嗪聯(lián)合益生菌組,在口服鹽酸西替利嗪口服液基礎(chǔ)上加用益生菌(寧波綠康康復科技有限公司,生產(chǎn)批號SC10644011600195）,晨起空腹服,每日1次,每次1.5 g。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 檢測治療前后腎病綜合征患兒及健康兒童的血清IgE水平。采用免疫散射比濁法檢測血清Ig E 水平,使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的IMMAGE800型全自動比濁儀及配套試劑盒,嚴格按照儀器及試劑說明書操作。IgE正常參考值為0～165 KIU/L。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s）表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用[例(%）]表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

(1）健康對照組與腎病綜合征組一般資料及IgE水平比較 健康對照組男30例,女20例;平均年齡(4.35±1.06）歲;IgE 水平(45.35±19.26）KIU/L。腎病綜合征組男86例,女40例;平均年齡(4.12±1.02）歲;IgE水平(280.35±50.22）KIU/L。兩組性別及年齡比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。腎病綜合征組患兒血清Ig E水平明顯高于健康對照組兒童,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。

(2）激素敏感組與激素抵抗組一般資料及Ig E水平比較 激素敏感組男67例,女29例;平均年齡(4.25±1.06）歲;IgE 水平(340.35±54.75）KIU/L;IgE 水平升高者70例,正常者26例。激素抵抗組男19例,女11例;平均年齡(4.09±1.02）歲;IgE 水平(145.35±49.63）KIU/L;IgE水平升高者9例,正常者21例。兩組患兒性別及年齡比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。激素敏感組血清Ig E 水平明顯高于激素抵抗組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。

(3）激素敏感組與激素抵抗組治療后IgE水平比較予以足量激素治療4周,治療前后激素敏感組及激素抵抗組血清IgE 水平均較治療前下降(P＞0.05）。治療后兩組患兒lg E 水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。見表1。

表1 激素敏感組與激素抵抗組患兒治療前后IgE水平比較(KIU/L,±s）

表1 激素敏感組與激素抵抗組患兒治療前后IgE水平比較(KIU/L,±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05

(4）西替利嗪組、西替利嗪聯(lián)合益生菌組IgE 水平比較 兩組Ig E水平均較治療前降低,西替利嗪聯(lián)合益生菌組Ig E水平較西替利嗪組下降更明顯,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。見表2。

表2 西替利嗪組、西替利嗪聯(lián)合益生菌組患兒治療前后IgE水平比較(KIU/L,±s）

表2 西替利嗪組、西替利嗪聯(lián)合益生菌組患兒治療前后IgE水平比較(KIU/L,±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與西替利嗪組治療后比較,▲P＜0.05

4 討論

原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機制尚不完全清楚,目前認為與免疫、環(huán)境、遺傳等有關(guān),其中免疫因素是主要的致病因素。多項研究報道,腎病綜合征患兒多存在血清IgG水平降低,血清IgE、Ig M 水平升高的情況,且血清IgE水平的高低與激素對腎病的治療效果相關(guān)。亦有研究表明,血清IgE水平與腎病復發(fā)有相關(guān)性[2,4,7]。血清IgE水平的升高,受T、B淋巴細胞及各種細胞因子調(diào)節(jié),淋巴細胞比例失衡,細胞因子分泌異常,終導致腎小球損害。有研究表明,微小病變腎病患兒的白介素-4(IL-4）水平升高,γ-干擾素(IFN-γ）水平降低,前者誘導IgE合成,后者抑制IgE合成,腎病初期IgE水平升高,經(jīng)激素治療后患兒IgE水平可下降[8]。細胞免疫方面,淋巴細胞亞群間比例失調(diào),細胞因子異常釋放,損害腎小球濾過屏障,導致腎病發(fā)生。于力[9]等研究證實,兒童腎病綜合征患者活動期T 淋巴細胞下降T 淋巴細胞升高值下降,緩解期則相反T淋巴細胞升高淋巴細胞下降值升高,腎病綜合征患者活動期存在以T細胞亞群分布異常為主的細胞功能紊亂。

筆者也觀察到腎病綜合征患兒多合并過敏反應性疾病,且過敏反應性疾病如哮喘、蟲咬性皮炎、蕁麻疹等又可導致蛋白尿復發(fā)。發(fā)生過敏反應性疾病時,由Th2細胞介導的免疫反應是疾病的驅(qū)動因素,即Th2細胞誘導B細胞產(chǎn)生大量IgE抗體及炎癥因子,如IL-4、白介素-5(IL-5）、白介素-13(IL-13）等。其中IL-4促進T 細胞向Th2細胞轉(zhuǎn)化,并誘導B細胞生成Ig M 向IgE轉(zhuǎn)化,IL-4、IL-13還能通過調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡,引起過敏性炎癥[10-12]。在腎病綜合征患兒合并過敏反應性疾病時,大量IgE與肥大細胞、嗜堿性粒細胞FcR 結(jié)合,使之脫顆粒,釋放大量血管活性物質(zhì),如組胺、白三烯、血小板活化因子等,使血管通透性增加,腎病發(fā)生[2]。

近年來,關(guān)于益生菌用于過敏性疾病初級預防的效果得到認可,在治療上也不斷有新的發(fā)現(xiàn)。益生菌在調(diào)節(jié)特異性免疫方面表現(xiàn)為刺激機體產(chǎn)生細胞因子,促進B細胞產(chǎn)生Ig A、IgG,抑制Ig E生成。活化輔助性T 細胞和巨噬細胞進行調(diào)節(jié),不同的益生菌可誘導產(chǎn)生不同的細胞因子,通過促進輔助性T 細胞向Th1細胞的活化調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡,從而發(fā)揮緩解過敏性疾病的作用[13-16]。一項為期24周的交叉試驗顯示,對于常年過敏性鼻炎患者使用鹽酸左西替利嗪合并約氏乳酸桿菌較單獨使用鹽酸左西替利嗪更有效,且此差異可持續(xù)至停用約氏乳酸桿菌后3個月[17]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn),IgE水平較高的腎病綜合征患兒予常規(guī)抗組胺治療后,部分患兒血清IgE水平下降不明顯,聯(lián)合益生菌治療后能改善高IgE血癥。腎病綜合征、過敏反應性疾病二者存在著同樣的免疫紊亂,兩種藥物聯(lián)合應用旨在通過調(diào)節(jié)共同的免疫機制改善其免疫失衡狀態(tài)。盡管各種新型免疫抑制劑相繼出現(xiàn),但腎病綜合征的治療仍是很棘手的問題,并且隨之而來的嚴重不良反應及難以控制的疾病復發(fā)、進展都給患兒及家長造成了負擔,同時也給醫(yī)務工作者帶來了挑戰(zhàn),希望能夠探索更有效的治療方案,促進腎病緩解,防止腎病復發(fā)。