巫松輝,陳海波,陳志云,溫財(cái)源,陳曉明

(廣東省普寧市人民醫(yī)院,廣東 揭陽 515300）

跟骨骨折是臨床常見的跗骨骨折,雖不會(huì)危及患者生命安全,但跟骨骨折多累及關(guān)節(jié)面,若處理不當(dāng)將明顯增加距骨下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率,影響患肢功能,進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折是致殘性疾病,目前臨床針對該類患者主要采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療[1]。經(jīng)外側(cè)L型切口可充分顯露前外側(cè)骨折塊及距下關(guān)節(jié),便于臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行骨折復(fù)位,但該術(shù)式創(chuàng)傷較大,對軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷,同時(shí)對局部皮膚血供造成影響,在一定程度上也會(huì)增加術(shù)中出血量及術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn),老年患者尤為突出。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式及微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在跟骨骨折的臨床治療中得到廣泛普及與應(yīng)用[2]。本文探討微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年跟骨骨折的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月普寧市人民醫(yī)院收治的24例老年跟骨骨折患者的臨床資料,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(8例）和研究組(16例）。對照組男5例,女3例;年齡60～77 歲,平均(69.17±2.35）歲;骨折原因:高處墜落傷3例,交通事故3例,摔傷2例。研究組男9例,女7例;年齡60～78歲,平均(69.25±2.74）歲;骨折原因:高處墜落傷8例,交通事故5例,摔傷3例。兩組患者年齡、疾病、骨折原因、性別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05）,具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 因個(gè)人原因進(jìn)行保守治療。主要以手法牽拉、加壓復(fù)位后石膏外固定4周。患者呈仰臥位,患足呈跖屈位;在腰部脊神經(jīng)阻滯麻醉下,一助手壓緊患肢小腿跟腱處,術(shù)者雙手交叉,雙手緊握患足根部行向心擠壓,同時(shí)上下左右搖動(dòng)患足根部,以拉長短縮的跟骨,并向下牽拉,恢復(fù)跟結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。反復(fù)進(jìn)行上述動(dòng)作,由骨擦音響動(dòng)至無骨擦音時(shí),與健足比較長、寬、高等對稱性后進(jìn)行石膏托包裹固定。拍攝跟骨側(cè)位及軸位X 線片,觀察復(fù)位情況。復(fù)位滿意后,觀察石膏托松緊度,不宜過緊或過松,4周左右拆除石膏,常規(guī)攝片,觀察跟骨對位及愈合情況。

2.2 研究組 采用微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。患者行腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉后協(xié)助患者取側(cè)臥位,自外踝尖下約1 cm 處向第4跖骨基底做一長約4 cm 的橫切口,注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。牽開腓骨長短肌,鈍性分離跗骨竇脂肪墊,適當(dāng)剝離跟骨外側(cè)壁骨膜,并向外掀開跟骨外側(cè)壁,顯露塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面,并向上翹起關(guān)節(jié)面,必要時(shí)采用3.5 mm 克氏針撬撥輔助,使內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)面與跟骨外側(cè)半關(guān)節(jié)面對合平整、嚴(yán)密,并與距骨下關(guān)節(jié)面平行,配合手法按壓,恢復(fù)跟骨寬度。C 型臂機(jī)透視下觀察Bohler角及Gissane′s角恢復(fù)良好后,將修整、塑形好的鎖定鋼板置于患者跟骨外側(cè)壁,鋼板前端接近跟骰關(guān)節(jié)處,后端接近跟骨結(jié)節(jié)處,中間對應(yīng)于內(nèi)側(cè)載距突,術(shù)中酌情植骨,經(jīng)皮擰入鎖定螺釘固定,再次采用C 型臂機(jī)透視確認(rèn)跟骨復(fù)位滿意。術(shù)畢關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5 d預(yù)防切口感染,抬高患肢,鼓勵(lì)早期行足趾關(guān)節(jié)活動(dòng),適當(dāng)進(jìn)行下肢肌肉鍛煉及康復(fù)活動(dòng),定期復(fù)查X 線片,根據(jù)復(fù)查情況8～12周開始負(fù)重活動(dòng),隨訪6～24個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane′s角、術(shù)后骨折愈合率及手術(shù)前后視覺模擬量表(VAS）評分及美國矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS）[3]評分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1）Bohler角及Gissane′s角比較 術(shù)后,研究組Bohler角及Gissane′s 角均較術(shù)前明顯改善(P ＜0.05）;對照組Bohler角較術(shù)前明顯改善(P＜0.05）,但手術(shù)前后Gissane′s 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年跟骨骨折患者手術(shù)前后Bohler角及Gissane′s角比較(°,±s）

表1 兩組老年跟骨骨折患者手術(shù)前后Bohler角及Gissane′s角比較(°,±s）

注:與本組術(shù)前比較,△P＜0.05

(2）骨折愈合率比較 研究組骨折愈合率為100.00%,顯著高于對照組的87.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。

(3）VAS、AOFAS評分比較 術(shù)前,兩組患者VAS評分、AOFAS 評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。術(shù)后,兩組患者VAS 評分、AOFAS評分均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05）,且研究組VAS 評分顯著低于對照組(P＜0.05）,AOFAS 評分顯著高于對照組(P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年跟骨骨折患者視覺模擬量表評分及美國矯形足踝協(xié)會(huì)評分比較(分,±s）

表2 兩組老年跟骨骨折患者視覺模擬量表評分及美國矯形足踝協(xié)會(huì)評分比較(分,±s）

注:與本組術(shù)前比較,△P＜0.05;與對照組術(shù)后比較,▲P＜0.05

4 討論

跟骨骨折屬于臨床常見疾病,好發(fā)于成年人,多由高處墜落或擠壓損傷所致。跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜,且周圍軟組織保護(hù)作用較弱,跟骨骨折的臨床治療有較大困難。跟骨骨折早期處理不當(dāng)可能遺留不同程度的后遺癥,主要包括跟骨負(fù)重疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[4]。隨著社會(huì)老齡化加劇,低能量損傷的骨質(zhì)疏松老年人也成為跟骨骨折的高發(fā)人群。保守治療及手術(shù)治療是臨床針對老年性跟骨骨折的主要手段,但保守治療效果不佳,而手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)引起的并發(fā)癥常引起臨床爭議。隨著微創(chuàng)理念及手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展,微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、愈合速度快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床,且療效顯著,已逐漸取代傳統(tǒng)開放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù),成為跟骨骨折患者的首選治療方式[5]。微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)采用鋼板內(nèi)固定材料,能較好地適應(yīng)踝關(guān)節(jié)及距跟舟關(guān)節(jié)生物力學(xué)的特點(diǎn),減少正常運(yùn)動(dòng)對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及骨膜的損傷,有利于患者早期康復(fù),對跟骨高度進(jìn)行重建,防止跟骨高度再次丟失;固定效果理想,能與旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力作用進(jìn)行有效對抗;可減少患處周圍組織剝離,保護(hù)血液供應(yīng)和血循環(huán),減少并發(fā)癥;應(yīng)用克氏針進(jìn)行撬撥,避免破壞骨折處的血運(yùn),促進(jìn)骨折愈合。本研究結(jié)果顯示,微創(chuàng)治療術(shù)后Bohler角、Gissane′s角均較術(shù)前明顯改善,骨折愈合率高。兩組患者術(shù)后VAS評分、AOFAS評分均較術(shù)前明顯改善;術(shù)后,研究組VAS評分顯著低于對照組,AOFAS評分顯著高于對照組,表明微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對老年跟骨骨折患者治療效果更加理想,可明顯改善足部功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,與當(dāng)前研究結(jié)果基本一致[6-8]。與克氏針內(nèi)固定術(shù)治療效果比較,微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可更好地修復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面,復(fù)位游離骨塊,可有效彌補(bǔ)前者的不足之處。

綜上所述,微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,可有效預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后愈合。微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年跟骨骨折患者具有重要的臨床意義,對增強(qiáng)骨折固定效果,改善患者足部功能,減少術(shù)后并發(fā)癥等具有積極作用。