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        集群免疫治療聯(lián)合奧馬珠單抗完成劑量遞增階段一例

        2019-02-12 06:02:18李麗莎朱月香楊冬明余春曉
        關(guān)鍵詞:紅暈奧馬變應(yīng)原

        李麗莎,朱月香,楊冬明,關(guān) 凱,余春曉

        變應(yīng)原免疫治療(allergen immunotherapy,AIT)被世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)證實(shí)是唯一可以改變變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的治療方法[1]。AIT由劑量遞增和劑量維持兩個(gè)階段組成[2]。根據(jù)劑量遞增階段的方案不同,又分為傳統(tǒng)免疫治療和快速免疫治療,后者中集群免疫治療最為常見。集群免疫治療每周注射1次,每次以30 min為間隔共注射2~3針,將劑量遞增階段壓縮至3~4周,大大提高了效率。AIT治療過程中可能會發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)是臨床工作者的最大擔(dān)憂。

        奧馬珠單抗(omalizumab)是一種重組人源化抗IgE 抗體,作為全球首個(gè)批準(zhǔn)治療中至重度哮喘的靶向治療藥物,該產(chǎn)品于2003年首次在全球上市,2018年起在中國應(yīng)用于臨床。奧馬珠單抗被證明能減少吸入類變應(yīng)原AIT治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生[3-4]。

        現(xiàn)報(bào)告一例在AIT劑量遞增階段多次發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的14歲兒童過敏性哮喘患者,經(jīng)聯(lián)合奧馬珠單抗治療1周后成功到達(dá)AIT劑量維持階段。

        1 病例摘要

        患者女性,14歲,過敏性鼻炎并發(fā)哮喘5年。癥狀每于春秋季節(jié)戶外活動(dòng)時(shí)發(fā)作,秋季尤重,常住北京,家中未養(yǎng)寵物。2017年1月16日吸入類變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)(北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科變應(yīng)原制劑室),結(jié)果:夏秋季花粉I組[風(fēng)團(tuán)11 mm×8 mm(++),紅暈30 mm×25 mm], 春季花粉Ⅱ組[風(fēng)團(tuán)7 mm×6 mm(+),紅暈15 mm×15 mm],圓柏[風(fēng)團(tuán)15 mm×10 mm(+++),紅暈40×30 mm],地膚[風(fēng)團(tuán)10 mm×8 mm(++),紅暈35 mm×35 mm],梧桐[風(fēng)團(tuán)10 mm×9 mm(++),紅暈25 mm×25 mm],葎草[風(fēng)團(tuán)25 mm×24 mm(++++),紅暈45 mm×45 mm]。血清特異性IgE(ImmunoCAP,賽默飛,美國)檢測結(jié)果:貓皮屑e1=5.09 kUA/L(3級),狗皮屑e5=0.45 kUA/L(1級)。肺功能檢查(非花粉發(fā)作期):FEV1=97.29%預(yù)計(jì)值,F(xiàn)VC=98.06%預(yù)計(jì)值,F(xiàn)EV1/FVC=82.89%。診斷:過敏性鼻炎合并哮喘。經(jīng)家長知情同意,自2017年1月20日開始進(jìn)行AIT,治療方案為“夏秋季花粉I組+地膚+葎草+春季花粉Ⅱ組+圓柏+梧桐”,起始濃度為變應(yīng)原浸液1∶1010原液稀釋,以0.1 ml依次遞增,每周2次皮下注射。在劑量遞增過程中,患者出現(xiàn)3次嚴(yán)重過敏反應(yīng)(表1)。

        從2017年1月20日至2018年6月17日,該患者AIT劑量遞增階段累計(jì)耗時(shí)16個(gè)月,在充分抗炎藥物治療(口服孟魯司特10 mg Qd和依巴斯汀10 mg Qd,吸入信必可都保160/4.5 Q12h)下,仍未能如期到達(dá)2號藥維持劑量,繼而因春秋花粉季節(jié)的到來,進(jìn)一步減低維持劑量甚至?xí)和IT。

        2018年7月10日復(fù)查:總免疫球蛋白=1031.0 kUA/L,體重60 kg。經(jīng)家長知情同意后予皮下注射奧馬珠單抗600 mg,并在1周后以集群免疫治療方案恢復(fù)AIT。住院治療當(dāng)日評估患者鼻炎及哮喘癥狀平穩(wěn),胸片、血常規(guī)、通氣功能檢查正常,順利完成3號藥集群免疫治療并無局部/全身不良反應(yīng)(表2,圖1)。

        表1 傳統(tǒng)免疫治療劑量遞增階段方案與局部/全身不良反應(yīng)

        表2 集群免疫治療方案與局部/全身不良反應(yīng)

        圖 1 1∶103原液稀釋0.6 ml皮下注射30 min后

        圖 2 1∶102原液稀釋0.1 ml皮下注射30 min(A)、60 min(B)、120 min(C)后

        2 討論

        自1956年北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科建科以來,協(xié)和變應(yīng)原制劑室共研制了200余種“協(xié)和變應(yīng)原制劑”,已有9種獲得北京市藥監(jiān)局正式批號,可供國內(nèi)兄弟單位經(jīng)合法調(diào)劑用于臨床。數(shù)十年來,臨床應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑治療變應(yīng)性鼻炎合并/不合并哮喘患者數(shù)以萬計(jì),臨床經(jīng)驗(yàn)顯示使用協(xié)和變應(yīng)原制劑單一蒿屬花粉、單一葎草花粉、混合花粉與塵螨等方案不但能有效控制臨床癥狀,還能阻止AR向哮喘的進(jìn)展、減少出現(xiàn)新變應(yīng)原的過敏風(fēng)險(xiǎn)、即使停止治療療效依然可持續(xù)存在至少6年,具有治療與預(yù)防的雙重療效,安全性亦佳[5-8]。

        AIT過程中最令人擔(dān)憂的是發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)指注射處以外的組織和/或器官出現(xiàn)癥狀,根據(jù)全身反應(yīng)的嚴(yán)重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級,其中最嚴(yán)重的第Ⅳ級即過敏性休克[9]。美國研究顯示,未控制哮喘、存在前驅(qū)癥狀、花粉季節(jié)是發(fā)生致死性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的三大危險(xiǎn)因素,其中47%致死性AIT相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)均與花粉播散季節(jié)相關(guān)[10]。本例患者連續(xù)3次Ⅲ級嚴(yán)重過敏反應(yīng)均發(fā)生在2017年9月27日至10月17日期間,正值中國北方夏秋季花粉高發(fā)季節(jié),考慮與花粉季節(jié)未做劑量調(diào)整可能相關(guān)。關(guān)凱等[11]總結(jié)29例患者在AIT過程中共出現(xiàn)59例次全身不良反應(yīng),雖然較輕的I級和II級更為常見[76.3%(45/59)],但是較重的III級和IV級出現(xiàn)更快,均發(fā)生于皮下注射后15 min內(nèi)。如果不能在臨床有效預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)早期處置AIT相關(guān)不良反應(yīng),不但會增加致死性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),還會極大降低患者治療的依從性。

        奧馬珠單抗是一種人源化的抗IgE抗體,可以通過多個(gè)機(jī)制防止過敏反應(yīng)的級聯(lián)發(fā)生:通過與循環(huán)中游離IgE結(jié)合,減少其水平,阻斷其與效應(yīng)細(xì)胞膜表面的高親和力受體(FcεR Ⅰ)結(jié)合;減少細(xì)胞表面FcεR Ⅰ表達(dá);抑制IgE的合成;其與游離IgE形成的免疫復(fù)合物可競爭捕獲變應(yīng)原;加速已與FcεR Ⅰ結(jié)合的IgE解離[12-13]。在AIT之前聯(lián)合使用奧馬珠單抗可降低AIT相關(guān)全身不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),并使更多患者能夠達(dá)到AIT的有效維持劑量,使過敏患者既能獲得來自奧馬珠單抗的控制過敏癥狀、預(yù)防AIT相關(guān)不良反應(yīng)的短期療效,又能通過達(dá)到AIT的有效維持劑量獲得更好的長期療效[14-15]。

        本病例治療結(jié)果顯示:過敏性疾病患者在接受AIT過程中,遇嚴(yán)重過敏反應(yīng)致劑量無法遞增時(shí),可聯(lián)合奧馬珠單抗降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、完成劑量遞增。

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