蔡娟 神學慧 李葉芳

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)位于江蘇省西南部，地處長江與京杭大運河的交匯處，依據(jù)全國瘧疾流行區(qū)分類標準屬于二類縣，為歷史上間日瘧流行區(qū)。20世紀60～70年代曾發(fā)生過數(shù)次大的暴發(fā)流行，給人民群眾的身體健康和社會經(jīng)濟發(fā)展帶來嚴重影響，在歷經(jīng)多個階段的反復防治后，瘧疾流行得到了有效控制，瘧疾流行程度呈現(xiàn)逐年下降趨勢[1,2],90年代至今全區(qū)瘧疾發(fā)病率降至1/10萬以下，于2000年通過江蘇省基本消滅瘧疾達標考核。2010年以來依據(jù)《中國消除瘧疾行動計劃(2010-2020年)》提出的到2020年全國實現(xiàn)消除瘧疾的目標[3～5]，開展了瘧疾消除工作，于2016年通過了江蘇省消除瘧疾達標考核，現(xiàn)將考核評估結果分析如下。

內(nèi)容與方法

一、評估內(nèi)容

1.資料審核

對區(qū)瘧疾防治工作自評報告以及2010年以來消除瘧疾工作相關資料進行審核，重點核查區(qū)級消除瘧疾規(guī)劃(或?qū)嵤┓桨?、細則)、工作計劃、總結等。

2.瘧疾疫情審核

查閱和核實區(qū)2013～2015年國家疾病監(jiān)測信息報告管理網(wǎng)報和寄生蟲病信息專報系統(tǒng)瘧疾疫情資料，包括瘧疾病例發(fā)現(xiàn)、報告、診斷、治療和流行病學調(diào)查與處置等資料。查閱最后1例本地感染瘧疾病例以及主動病例偵查的資料。

3.消除措施

核查2010年以來鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)消除瘧疾行動計劃過程中的各項原始資料，如各瘧疾鏡檢站發(fā)熱病人的血檢和血片復審、病例報告與治療、個案調(diào)查與疫點處置等資料。

4.現(xiàn)場考核

鏡檢技能考核：從區(qū)疾病預防控制中心、轄區(qū)內(nèi)1所綜合醫(yī)院和50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各抽取1名檢驗人員進行瘧原蟲顯微鏡檢查技能考核。

瘧疾診治知識考核：從轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構抽取至少10名臨床醫(yī)生進行瘧疾診治知識考核。每人20題，考核瘧疾的病原、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)與診斷、治療等方面的知識。

血片復核：抽取30張近3年內(nèi)檢測的陰性血片，對判讀結果進行復核，并對血片的制作和染色質(zhì)量進行考評。

現(xiàn)場檢查：對區(qū)疾病預防控制中心和轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行現(xiàn)場檢查，重點查看近3年門診日志和血檢登記簿，了解發(fā)熱病人血檢、瘧疾病例診斷治療、病例管理和疫情報告等情況。

二、考核評估結果判定

按照國家《消除瘧疾考核評分表》，對被考核評估地區(qū)消除瘧疾工作進行考評并計分?？己丝偡制渲斜Ｕ洗胧?、消除措施、現(xiàn)場考核各占15分、35分、50分，考核得分達到85分及以上為通過考核評估。

結 果

一、資料審核

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)瘧疾防治歷程、瘧疾疫情分析、2010年以來的瘧疾傳染源管理和血檢等資料完整，每年均有有消除瘧疾的瘧防經(jīng)費；區(qū)各級醫(yī)療衛(wèi)生單位均專人負責消除瘧疾工作；消除瘧疾工作的年度計劃和總結資料齊全。

二、瘧疾疫情審核

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)2010～2016年網(wǎng)報和專報瘧疾實驗室確診病例3例，均為境外感染的輸入病例，其中2010年寶堰鎮(zhèn)2例，自尼日利亞輸入；2011年谷陽鎮(zhèn)1例，自赤道幾內(nèi)亞輸入。通過疫情審核，2010～2016年已連續(xù)7年沒有本地感染的瘧疾病人。

三、主動病例偵查

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)最后1例本地感染間日瘧病例發(fā)生在2007年9月。區(qū)疾控中心對患者進行了規(guī)范治療，并對疫點開展了處置，經(jīng)過追蹤觀察，該疫點無繼發(fā)病例出現(xiàn)。2015年7月，對發(fā)現(xiàn)的瘧疾病人所在村的201人進行了主動病例偵查，采制濾紙血開展瘧原蟲快速診斷試紙(RDT)檢測，結果均陰性。

四、消除措施

1.發(fā)熱病人血檢：2010～2016年鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)15個瘧疾鏡檢站發(fā)熱病人瘧原蟲血檢率為1.10%～1.29%，均超過規(guī)定的年血檢率不低于0.3%的要求；共復檢血片3 921張，3例陽性血片全部復檢，陽性片復檢率達100%，陰性血片復檢率為15.50%～17.72%，超過復檢率不低于10%的要求(表1)。

2.病例報告與疫點處置：鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)對2010～2016年網(wǎng)報3例國外輸入性瘧疾病例均及時進行了網(wǎng)報、治療和流行病學調(diào)查，每個病例個案調(diào)查表均填寫完整、數(shù)據(jù)準確，并均按要求進行了疫點處置。

五、現(xiàn)場考核

1.鏡檢技能考核：共抽取丹徒區(qū)疾病預防控制中心、區(qū)人民醫(yī)院和7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各1名鏡檢人員(共9名)開展了瘧疾鏡檢技能考核，得分均為20分(滿分20分)，合格率為100%。

2.瘧疾診治知識考核：共抽取丹徒區(qū)人民醫(yī)院4名和6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各1名臨床醫(yī)師進行了瘧疾診治知識考核，10名臨床醫(yī)師中8人得分20分(滿分20分)，1人19分，1人18分，合格率為100%。

3.血片復核：抽檢區(qū)疾控中心已復檢的30張陰性血片，結果判定正確的為30張，制作、染色合格的為29張，得分9.75分(滿分10分)。

4.現(xiàn)場檢查：抽查區(qū)疾控中心、區(qū)人民醫(yī)院和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診日志、瘧疾血檢登記本等工作記錄，沒有發(fā)現(xiàn)瘧疾病例漏報、漏診和誤診情況，發(fā)熱病人血檢工作資料完備。

六、考核評估結果判定

按照國家《消除瘧疾考核評分表》，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)消除瘧疾考核評估總得分為99.45分，其中保障措施實得15分(規(guī)劃方案6分、機構人員9分)、消除措施實得35分(個案調(diào)查7分、病例報告與治療8分、疫點處置5分、病例核實5分、發(fā)熱病人血檢10分)，現(xiàn)場考核實得49.45分(血片復核9.75分、瘧疾診治知識20分、鏡檢技能19.7分)。

表1 2010～2016年鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)發(fā)熱病人瘧原蟲血檢、復檢結果

討 論

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)自2010年啟動消除瘧疾行動計劃以來，結合本地瘧疾流行特點和防控能力狀況，及時制訂了《丹徒區(qū)消除瘧疾行動計劃(2010-2020年)》，采取切實可行防治策略：①注重防治體系建設。瘧防隊伍和防治網(wǎng)絡的健全是取得瘧防成效的基本保障因素，丹徒區(qū)不斷充實瘧防人員，并及時對瘧防人員進行了有步驟、有系統(tǒng)的培訓，使人員和技術力量不斷更新與強化，保障了消除瘧疾工作深入、持久和有效開展。②加強傳染源控制和管理。每年在流行季節(jié)對“三熱”病人開展瘧原蟲血片鏡檢，及時發(fā)現(xiàn)瘧疾病例，并有針對性地開展消除傳染源、抗復發(fā)、對疫點周圍人群預防服藥和疫點殺蟲等“1-3-7”消除瘧疾模式[6]，有效地控制疫情的擴散，鞏固瘧防成果。③加強流動人口瘧疾防治。建立衛(wèi)生、教育、公安、商務、旅游等部門流動人口瘧疾聯(lián)防聯(lián)控工作協(xié)作機制，開展流動人口瘧疾病例追蹤治療、重點人群的篩查和相關信息溝通等工作，做好流動人口的疫情防控工作。④大力開展健康教育。結合每年4月26日“全國瘧疾日”和“愛國衛(wèi)生月”等活動，采取多種形式，對公眾廣泛宣傳瘧疾防治知識和國家消除瘧疾政策，提高居民自我防護意識和參與瘧疾防治工作的積極性。通過實施以傳染源控制等為重點的綜合防治措施，瘧疾防治工作取得了新成效，并以99.45分通過了消除瘧疾達標考核評估工作。

從此次消除瘧疾達標考核評估工作中主要發(fā)現(xiàn)有兩方面的工作仍需進一步加強：①血檢質(zhì)量需進一步鞏固和提高。評估中發(fā)熱病人血檢質(zhì)量不高導致血片復核扣分，主要原因是個別檢驗人員責任心欠缺導致，發(fā)熱病人血檢是當前發(fā)現(xiàn)瘧疾病人的重要措施之一[7]，一旦因為血檢質(zhì)量下降，必然會導致瘧疾病人的漏診、誤診的現(xiàn)象發(fā)生。因此建議要進一步加強鏡檢人員的培訓，提高他們的責任心以及制片、讀片的水平。②存在主動病例偵查主動性不夠的現(xiàn)象。主動病例偵查是消除瘧疾后監(jiān)測的一項重要內(nèi)容，也是瘧疾診斷的一種主要技術手段[8，9]，如不積極開展主動病例偵查，勢必會對消除瘧疾后的不能及時發(fā)現(xiàn)病人留下隱患，因此建議在消除瘧疾后要加大主動病例偵查的力度。鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)雖然通過了消除瘧疾達標考核評估工作，但由于我區(qū)瘧疾流行的條件并未從根本上發(fā)生改變，傳播環(huán)節(jié)尚未徹底阻斷，尤其是近年來隨著對外國際交流和勞務輸出的增加，輸入性瘧疾病例時有發(fā)生，全區(qū)2001～2018年報告的16例瘧疾病例中[1，2]，輸入性病例占瘧疾總病例數(shù)的56%，其中國外輸入性病例中還有一部分為間日瘧，給消除瘧疾帶來了新的挑戰(zhàn)，要鞏固消除瘧疾成果依然任重道遠[10～12]。