許旭麗 王東梅

[摘要]目的 探討子宮內膜異位癥患者術后使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）+口服避孕藥等序貫用藥對其復發(fā)率的影響。方法 選取2014年1月～2017年1月我院收治的行保守性手術（包括開腹方式和腹腔鏡方式）治療的131例子宮內膜異位癥患者作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為對照組（65例）和觀察組（66例）。對照組患者單用GnRHa治療，觀察組患者采用GnRHa+口服避孕藥序貫治療。兩組均在術后第1～2天予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg，皮下注射，每隔28 d 1次，共6次，觀察組患者在使用3次醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑后，開始加用去氧孕烯炔雌醇片，1片/d，連服21片，共3個周期，直至醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑使用結束。通過比較兩組患者的兩年累積復發(fā)率及藥物不良反應總發(fā)生率來觀察兩組患者的臨床治療效果。結果 觀察組患者的兩年累積復發(fā)率（9.1%）低于對照組（16.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的藥物不良反應總發(fā)生率（9.1%）低于對照組（38.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 子宮內膜異位癥患者術后使用GnRHa+口服避孕藥等序貫用藥，可維持GnRHa治療效果，降低患者復發(fā)風險，使患者易于接受長期治療管理。

[關鍵詞]子宮內膜異位癥;促性腺激素釋放激素激動劑;口服避孕藥;復發(fā)率;藥物不良反應

[中圖分類號] R711.71 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0149-04

Application effect of sequential administration of gonadotropin releasing hormone agonists + oral contraceptives in patients with endometriosis after operation

XU Xu-li ? WANG Dong-mei

Department of Obstetrics and Gynecology， Nansha Central Hospital， the First People′s Hospital in Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou ? 511455， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sequential administration of gonadotropin releasing hormone agonists （GnRHa） and oral contraceptives on the recurrence rate of patients with endometriosis. Methods A total of 131 patients with endometriosis treated by conservative surgery （including laparotomy and laparoscopy） in our hospital from January 2014 to January 2017 were selected as the study subjects. The patients were divided into control group （65 cases） and observation group （66 cases） by random number table method. The control group was treated with GnRHa alone， while the observation group was treated with GnRHa + oral contraceptive sequentially. The two groups were treated with Goserelin Acetate Sustained-Release Implant 3.6 mg at 1-2 days after operation， subcutaneously injected once every 28 days for 6 times. The observation group was treated with Goserelin Acetate Sustained-Release Implant 3 times， followed by Desogestrel and Ethinylestradiol Tablets， 1 tablet a day， 21 tablets were taken continuously for 3 cycles， until the use of Goserelin Acetate Sustained-Release Implant was over. The clinical effect of the two groups of patients was observed by comparing the two-year cumulative recurrence rate and the total incidence of adverse drug reactions. Results The two-year cumulative recurrence rate （9.1%） in the observation group was lower than that in the control group （16.9%）， with statistical significance （P<0.05）; the total incidence of adverse drug reactions （9.1%） in the observation group was lower than that in the control group （38.5%）， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Sequential administration of GnRHa + oral contraceptives after endometriosis surgery can maintain the therapeutic effect of GnRHa， reduce the risk of recurrence， and make patients easy to accept long-term treatment and management.

3.2子宮內膜異位癥患者的術后藥物治療

目前治療子宮內膜異位癥的藥物類別包括：非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物等，主要藥包括：達那唑、孕三烯酮（商品名：內美通）、GnRHa、炔諾酮（婦康片）、甲孕酮（安宮黃體酮）、去氧孕烯炔雌醇片等。另外放置曼月樂環(huán)也是一種可選擇的方法。達那唑是17-α-乙炔睪酮衍生物，有雄激素作用，抑制卵泡發(fā)育和排卵，對子宮內膜有直接抑制作用，長期使用可致內膜萎縮甚至死亡。常見副作用有：體重增加、痤瘡、潮熱、情緒急躁、皮膚油脂增多、陰道干澀和血脂、肝功能異常等。孕三烯酮的作用機理類似達那唑，副作用較達那唑稍輕。GnRHa是目前公認的治療子宮內膜異位癥最有效的藥物，是發(fā)達國家最常用的藥物，有亮丙瑞林、曲普瑞林、戈舍瑞林等，不良反應主要為雌激素過低引起的類似更年期綜合癥癥狀，體重增加不明顯，對患者的血脂、肝功能一般無影響，長期用藥可導致骨質丟失，但不增加骨質風險。孕激素類藥物可直接作用于子宮內膜，使之過度蛻膜變，進而萎縮壞死，不良反應類似達那唑，還有惡心、嘔吐等消化道不良反應?？诜茉兴?，新型藥物如去氧孕烯炔雌醇片等因副作用較輕而受到推崇，依從性較好，輔助GnRHa治療子宮內膜異位癥的同時，還可以避孕[11-13]。本研究結果提示，觀察組患者的藥物不良反應總發(fā)生率（9.1%）低于對照組（38.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示去氧孕烯炔雌醇片輔助GnRHa治療子宮內膜異位癥，不僅沒有降低其治療效果，還大大減輕了GnRHa的不良反應。

3.3子宮內膜異位癥患者術后GnRHa療程的選擇

國外一項回顧性隊列研究[14]，選取109例Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位囊腫腹腔鏡保守性手術后患者，將其隨機分成4組：期待治療、GnRHa治療3個月組、GnRHa治療4個月組和GnRHa治療6個月組，隨訪上述四個組其1、2、3年的復發(fā)率，依次為5.4%/22.4%/37.9%、3.4%/12.5%/25.0%、0%/5.3%/5.3%，結果表明，保守性腹腔鏡術后GnRHa治療6個月，子宮內膜異位癥患者的復發(fā)率降低明顯，低至5.3%，低于治療3、4個月（P<0.05）。國內一項Meta分析研究[15]，也觀察比較了不同GnRHa使用療程對子宮內膜異位癥患者復發(fā)率的影響，結果提示，術后使用GnRHa治療3個月，對患者疾病復發(fā)的影響與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而使用GnRHa治療6個月能顯著降低子宮內膜異位癥患者的復發(fā)率，提示子宮內膜異位癥患者術后使用GnRHa治療6個月的效果最佳。

子宮內膜異位癥患者的術后癥狀復發(fā)率較高，年復發(fā)率可高達10%，因此，子宮內膜異位癥患者的術后長期規(guī)范化管理十分必要，需要制定終身管理計劃，以最大化藥物治療為目標，避免反復進行外科手術[16-19]。

綜上所述，子宮內膜異位癥患者術后使用GnRHa+口服避孕藥等序貫用藥方案，可以延長藥物的使用期限，維持GnRHa治療效果，降低復發(fā)風險，使患者易于接受長期的治療和管理。

[參考文獻]

[1]丁婷，栗妍，汪雯雯，等.婦科手術患者子宮內膜異位癥發(fā)病因素法分析[J].中國婦幼保健，2014，37（6）：336-338.

[2]覃曉玲，左月英.GnRHa對子宮內膜異位癥術后的臨床分析[J].實用婦科內分泌雜志，2016，3（17）：189-191.

[3]董赭，冷金花.復發(fā)性子宮內膜異位癥的診治進展[J].中國婦產科臨床雜志，2016，10（5）：391-393.

[4]徐叢劍，郭孫偉.子宮內膜異位癥[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[5]川杜娟.子宮內膜異位癥的治療進展[J].醫(yī)學理論與實踐，2016，24（8）：888-890.

[6]韓秀青，周應芳，任霞.復發(fā)性盆腔子宮內膜異位癥的診治進展[J].北京醫(yī)學，2016，29（1）：54-55.

[7]李華軍，冷金花，郎景和，等.子宮內膜異位癥保守性手術后復發(fā)的相關因素分析[J].中華婦產科雜志，2005，40（1）：13-16.

[8]郎景和，冷金花.子宮內膜異位癥[J].現代婦產科進展，2006，15（3）：161-172.

[9]崔丹，崔滿華.子宮內膜異位癥復發(fā)的相關因素研究[J].中國婦幼保健，2013，28（15）：2369-2371.

[10]Nozomi O.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision：risk factors and prevention[J].Obstet Gynaecol Res，2014，40（1）：230-236.

[11]中華醫(yī)學會婦產科分會子宮內膜異位癥協(xié)作組.子宮內膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產科雜志，2007， 42（9）：645-648.

[12]高建芳.子宮內膜異位癥術后米非司酮鞏固治療的療效觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，32（18）：58-60.

[13]張桂香.子宮內膜異位癥術后藥物治療的療效及安全性觀察[J].臨床醫(yī)藥，2011，20（1）：74-75.

[14]Suehy T，Stepan J.Extragenital endometriosis as a subject of interest for the surgeon[J].Rozhl Chir，2016，8（35）：239-241.

[15]Zheng QM，Mao HL，Xu Y，et al.Forest plot for meta-analysis of the efficacy of different durations of postoperative GnRH-a treatment in preventing endometriosis recurrence[J].Arch Gynecol Obstet，2016，294（1）：201-207.

[16]米祎.子宮內膜異位癥術后使用促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合反向添加療法鞏固治療的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥，2018，25（1）：113-115.

[17]葉茵.腹腔鏡手術和開腹手術治療子宮內膜異位癥伴不孕患者的效果對比[J].中國當代醫(yī)藥，2018，25（20）：85-87.

[18]聶瑩，黃會.散結鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合米非司酮片治療子宮內膜異位癥的臨床療效及對患者血清抗子宮內膜抗體的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（6）：114-116.

[19]魏順英，王烈宏，祁青玲，等.子宮內膜異位癥患者血清與腹腔液中CRP、IL-8、VEGF的表達及臨床意義[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（12）：89-92，104.

（收稿日期：2019-05-24 ?本文編輯：孟慶卿）