涂玉鳳 趙鋒利

[摘要]危急重癥起病急驟、病情變化快，臨床致殘率高、死亡率高。目前西醫(yī)治療多以臟器支持治療為主，缺乏特異性。中醫(yī)外治法種類繁多，方法多樣，療效顯著。本文基于文獻的檢索和查閱，對重癥醫(yī)學科常見危重疾病的相關中醫(yī)外治法進行總結，以期為中醫(yī)外治法在危急重癥的臨床應用提供更多的思路與方法。

[關鍵詞]中醫(yī)外治法;危急重癥;綜述

[中圖分類號] R244 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0022-04

[Abstract] The critical and severe cases are acute， the condition changes rapidly， the clinical disability rate is high， and the mortality rate is high. At present， western medicine treatment is mainly organ support treatment， lack of specificity. There are many kinds of external treatment methods in traditional Chinese medicine. Based on the literature search and reference， this paper summarizes the external treatment methods of Chinese medicine related to the common critical diseases in the department of critical medicine， in order to provide more ideas and methods for the clinical application of external treatment methods of Chinese medicine in critical and severe diseases.

[Key words] External treatment of traditional Chinese medicine; Critical and severe diseases; Review

重癥醫(yī)學科的危重癥患者多伴有臟器功能衰竭，主要包括腦功能衰竭、循環(huán)功能衰竭、呼吸衰竭、胃腸功能衰竭、肝衰竭及腎衰竭等，兩個以上的臟器衰竭稱為多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。MOF病程較長，病情復雜，治療難度大，病死率高，預后差。西醫(yī)治療多以臟器支持治療為主，臨床療效有限，且存在一定毒副作用，減弱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)自身調節(jié)的能力，進一步加重病情。中醫(yī)外治法則是以整體觀念和辨證論治思想為指導，通過穴位外敷、中藥灌腸、針刺療法、穴位注射等方法發(fā)揮其疏通經(jīng)絡、調和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用，調整臟腑陰陽平衡治療疾病。近年來，中醫(yī)外治法已逐漸受到危重癥醫(yī)務工作者的重視，其治療危重癥療效顯著。本文就近年有關中醫(yī)外治法在急性胃腸損傷、重癥胰腺炎、肝性腦病、重癥肺炎、急慢性心力衰竭等重癥醫(yī)學科常見危重疾病應用的相關研究，綜述如下。

1中醫(yī)外治法概述

中醫(yī)外治法是指運用特定的手段對人體相應的體表位置及特定部位進行不同程度的刺激，以調整機體功能，恢復生理狀態(tài)，祛除疾病的方法。外治法包括外敷、熨、熏蒸、吸入、浸浴、膏摩、鼻、塞、薄貼、針灸等內(nèi)容?！皟?nèi)病外治”是中醫(yī)治療疾病的傳統(tǒng)方式，吳機師在《理渝駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，其效果相似”[1]，強調了內(nèi)治與外治原理的一致性，并指出外用與內(nèi)服有“殊途同歸之妙”。中醫(yī)外治法較現(xiàn)代醫(yī)學方法更加豐富，具有操作簡單、運用方便、作用迅速、療效顯著、副作用少、能直接觀察、隨時掌握等多種優(yōu)點，可廣泛用于治療內(nèi)臟病證甚至是危急重癥。

2中醫(yī)外治法在重癥醫(yī)學科常見病中的應用

2.1急性胃腸損傷

2.2.1穴位貼敷 ?王飛等[2]用芒硝貼敷臍對改善危重病患者胃腸功能的療效研究顯示，治療組的腹脹緩解時間、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間均明顯短于對照組，急性胃腸損傷分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分較對照組明顯降低。劉暢等[3]應用消脹貼貼敷神闕穴治療危重癥胃腸功能障礙療效確切，有效緩解腹脹，改善胃腸功能，減少呼吸機使用時間。梁靜等[4]將桂枝、吳茱萸、細辛等藥制作成藥膏，置于神闕穴上貼敷，治療后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率提高近40%，能有效改善預后。

2.2.2中藥保留灌腸 ?周代旺[5]用大承氣湯保留灌腸配合針刺療法治療危重癥患者胃腸功能障礙，結果顯示，該方法可有效改善危重癥患者的胃腸功能，且能有效降低血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和C-反應蛋白等炎癥指標，減輕機體炎癥反應。張麗英[6]觀察發(fā)現(xiàn)，生大黃粉煎劑保留灌腸可明顯縮短患者初次排便及重癥監(jiān)護室（ICU）住院時間，有效改善胃腸功能障礙。

2.2.3針刺治療 ?虞意華等[7]研究顯示，針灸能有效地改善老年膿毒癥患者的胃腸道臨床癥狀，顯著減少胃潴留及腹腔內(nèi)壓力水平，增加血清胃動素水平，降低胃泌素水平、APACHEⅡ評分及多臟器功能障礙病情嚴重程度評分，考慮可能與針刺調節(jié)胃腸激素水平有關。郁慧杰等[8]選用雙側足三里、上巨虛、合谷、曲池穴接電針治療危重患者胃腸功能障礙，發(fā)現(xiàn)電針組患者嘔吐、腹脹、胃潴留的發(fā)生明顯減少，外周血淋巴細胞計數(shù)較常規(guī)組明顯增多，CD4+和CD4+/CD8+比值明顯升高，免疫球蛋白G、免疫球蛋白A和補體3濃度明顯升高，有效改善危重癥患者的多項免疫指標。張詩元[9]在西醫(yī)的基礎上加用電針治療，結果顯示，電針刺激可明顯改善危重癥患者的胃腸道消化功能，增加腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量，降低腹內(nèi)壓，有效縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

2.2重癥胰腺炎

2.2.1中藥外敷 ?臨床研究[10]顯示，芒硝外腹部熱敷可明顯縮短重癥急性胰腺炎（severe pancreatitis，SAP）患者腹痛、腹脹緩解時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。林麗君等[11]研究顯示，吳茱萸+芒硝外敷輔助干預可明顯降低SAP患者的IL-6、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、單核細胞趨化蛋白-1、谷丙轉氨酶、總膽紅素、D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素含量，有效減輕全身炎性反應，保護靶器官功能。

2.2.2中藥保留灌腸 ?彭艷等[12]研究顯示，大黃能有效抑制SAP患者炎癥因子血清高遷移率族蛋白B1、降鈣素原、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表達，降低急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)評分，并改善SAP患者的癥狀和轉歸。陳愛華[13]在常規(guī)治療基礎上加用清胰湯灌腸治療重癥胰腺炎，結果顯示，清胰通腑湯保留灌腸能顯著降低血尿淀粉酶、血清脂肪酶等急性胰腺炎特異性指標，同時能有效降低白細胞、TNF-α、IL-6水平，減輕機體炎癥反應。劉炳煒等[14]研究發(fā)現(xiàn)柴芍承氣湯灌腸輔助治療SAP合并腹腔間隔室綜合征患者能有效促進胃腸功能恢復，降低腹內(nèi)壓，其作用機制可能與清除血清炎癥細胞因子有關。

2.3肝性腦病

2.3.1中藥保留灌腸 ?肖志剛[15]研究顯示，大黃煎劑灌腸可顯著降低肝性腦病患者的血氨、內(nèi)毒素及TNF-α水平，并可緩解患者的精神神經(jīng)癥狀，治療效果顯著優(yōu)于乳果糖和白醋灌腸組（P<0.05）。問莉娜等[16]在常規(guī)西醫(yī)的基礎上加用促醒湯保留灌腸治療肝性腦病，結果顯示，治療組撲翼樣震顫消失時間以及蘇醒時間均明顯短于對照組（P<0.05）;與治療前比較，兩組治療后3、5、7 d患者的血氨水平均明顯降低（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.3.2針刺治療 ?蘇會玲等[17-18]用針灸治療肝性腦病，臨床研究顯示，針刺十三鬼穴作為輔助療法能顯著降低肝性腦病患者的血氨、內(nèi)毒素、TNF-α等水平，明顯改善肝性腦病患者的腦電圖，增強基礎治療對肝性腦病的治療效果。蘇會玲等[17]研究顯示針刺十三鬼穴能夠降低患者血氨水平，抑制β-內(nèi)啡肽的合成和釋放，減輕患者腦水腫，改善腦功能，促進患者神智恢復。

2.4重癥肺炎的針刺治療

王碩等[19]探討大腸經(jīng)原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的效果，結果顯示，治療組患者的血清TNF-α、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-8低于對照組，血清白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、CD4+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值高于對照組（P<0.05），血清乙酰膽堿、乙酰膽堿轉移酶高于對照組，提示合谷穴聯(lián)合曲池穴電針治療能減輕肺炎所致膿毒癥患者的炎性反應，改善免疫功能，其作用機制可能與刺激迷走神經(jīng)而激活膽堿能抗炎通路及升高血清乙酰膽堿、乙酰膽堿轉移酶水平有關。劉克琴等[20]用針刺足三里聯(lián)合大承氣湯灌腸治療重癥肺炎，較單純西藥相比，明顯改善患者的中醫(yī)證候評分，縮短機械通氣時間和抗生素療程。

2.5急慢性心力衰竭

2.5.1穴位貼敷 ?趙立君等[21]發(fā)現(xiàn)，強心貼穴位貼敷治療慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）可改善患者臨床癥狀及左室射血分數(shù)，提高患者的心功能。黃薇等[22]研究顯示，蔥白穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療可顯著降低CHF患者血清氨基末端腦鈉肽（amino-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，緩解心力衰竭發(fā)作，改善心臟功能，提高患者的生活質量。趙晴等[23]觀察三子強心貼穴位貼敷聯(lián)合西藥治療CHF，結果顯示，在提高臨床療效、改善生活質量和6 min步行距離、增加左心室射血分數(shù)等方面均顯著優(yōu)于單純西藥對照組。

2.5.2穴位注射 ?馬文苑等[24]觀察發(fā)現(xiàn)，參附注射液穴位注射足三里和陰陵泉可明顯改善CHF患者的心功能分級，降低NT-proBNP水平，增加6 min步行距離。方居正等[25]采用常規(guī)治療聯(lián)合參附注射液內(nèi)關穴注射，結果顯示，能顯著降低CHF患者的細胞間黏附因子-1水平，提高左心室射血分數(shù)。謝燕萍等[26]臨床研究顯示，黃芪注射液足三里穴位注射聯(lián)合西藥能明顯改善CHF患者心臟每搏輸出量、左心室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分數(shù)，有效改善心功能。

2.5.3針刺治療 ?肖秋生等[27]通過脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術觀察針刺對急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）患者的影響，結果顯示，針刺治療組較常規(guī)治療組的心臟指數(shù)、每博輸出指數(shù)、左心做功指數(shù)升高更為明顯（P<0.05），ICU住院時間明顯縮短（P<0.05），再次住院率及28 d病死率均低于對照組（P<0.05），提示西醫(yī)聯(lián)合針刺治療可增強AHF患者的心功能，提高治療效果，改善預后。鄭曉峰等[28]將AHF患者分為常規(guī)治療組（A組）、無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）組（B組）和NPPV+針刺療法組（C組），臨床研究顯示，A、B、C組治療后的動脈血二氧化碳分壓均較治療前降低，動脈血氧分壓較治療前升高，且以C組的改善程度更顯著（P<0.05）;三組治療后的NT-pro-BNP水平與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但以C組下降最明顯。A、B、C組的總有效率分別為62.07%、68.97%及93.10%。

3小結與展望

綜上所述，中醫(yī)外治法應用于治療危急重癥取得了良好的臨床療效。中醫(yī)外治有助于危重患者恢復正氣，緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應，改善臟腑功能，延緩病情惡化，縮短ICU住院時間，可作為治療危重癥的主要輔助方式之一。但目前中醫(yī)外治法在治療重癥醫(yī)學科危重癥的臨床應用和作用機制還存在很多問題：①中醫(yī)外治法治療在重癥醫(yī)學科的規(guī)范操作和療效評價無明確的統(tǒng)一標準;②對中醫(yī)外治法的安全評價分析較少，不良反應監(jiān)測及預防措施不完善;③對中醫(yī)外治法作用機制的研究相對樣本較少，整體質量不高，還需要更多高質量研究試驗來證實和發(fā)展;④中醫(yī)外治法對臟器保護作用機制的研究尚不完善，仍需進一步探討，以便更好地應用于危急重癥及其他疾病的臨床治療中。

[參考文獻]

[1]王軍，曹建春.理擒驕文[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1935.

[2]王飛，馬丹女，呂翔燕，等.芒硝貼敷臍治療對改善危重病患者胃腸功能的療效研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2017，35（9）：2395-2397.

[3]劉暢，王琛琛，王梟，等.消脹貼神闕穴貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的理論闡釋[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（12）：2230-2232.

[4]梁靜，胡明麗，趙國良，等.穴位藥物貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙30例[J].中國民間療法，2017，25（6）：16-17.

[5]周代旺.大承氣湯保留灌腸配合針刺療法在危重癥患者胃腸功能障礙治療中的應用[J].河南醫(yī)學研究，2018，27（14）：2537-2538.

[6]張麗英.生大黃粉煎劑保留灌腸對ICU患者胃腸功能影響的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（12）：10-11.

[7]虞意華，金肖青，俞邁紅，等.針灸對老年嚴重膿毒癥患者胃腸功能及胃腸激素影響的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2015，33（8）：1953-1956.

[8]郁慧杰，朱建剛，沈鵬，等.針刺對危重癥病人胃腸及免疫功能作用的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（1）：16-19.

[9]張詩元.電針治療對危重癥病人急性胃腸損傷的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（2）：94-97.

[10]李莉.芒硝腹部外敷治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（14）：115-116.

[11]林麗君，周春姣，何軍明，等.吳茱萸+芒硝外用輔助干預用于重癥胰腺炎的療效研究[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（33）：147-150.

[12]彭艷，周發(fā)春，榮曉鳳.大黃灌腸對重癥急性胰腺炎患者血清高遷移率族蛋白B1、PCT的臨床研究[J].中藥藥理與臨床，2017，33（2）：168-170.

[13]陳愛華.清胰通腑湯保留灌腸治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（1）：135-137.

[14]劉炳煒，楊建鋒，劉長文，等.柴芍承氣湯灌腸輔助治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征患者10例療效觀察[J].中醫(yī)雜志，2016，57（4）：319-323.

[15]肖志剛.大黃煎劑灌腸拮抗原發(fā)性肝癌并發(fā)肝性腦病臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2016，38（1）：14-15.

[16]問莉娜，李淑芳，郭珍，等.促醒湯保留灌腸聯(lián)合西藥治療肝性腦病[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2018，34（3）：522-524.

[17]蘇會玲，蘇紅慧，崔厚松，等.針刺十三鬼穴對肝性腦病患者血氨、β-內(nèi)啡肽水平的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2017， 37（10）：1049-1052.

[18]崔厚松，蘇會玲，蘇紅慧.針刺十三鬼穴對肝性腦病患者腦電圖的影響[J].上海針灸雜志，2017，36（4）：388-391.

[19]王碩，李麗娜，齊文升，等.大腸經(jīng)原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的效果及其對膽堿能抗炎通路的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2018，26（8）：66-69.

[20]劉克琴，王芳，徐敏，等.針刺聯(lián)合大承氣湯灌腸對重癥肺炎患者肺部感染控制窗的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2018， 27（3）：459-461.

[21]趙立君，李鳳娥.強心貼穴位貼敷治療慢性心力衰竭48例[J].河南中醫(yī)，2016，36（3）：433-434.

[22]黃薇，柯于鶴，徐歡，等.蔥白穴位貼敷對心衰患者NT-proBNP的影響[J].湖北中醫(yī)雜志，2018，40（12）：40-42.

[23]趙晴，張志國，張志軍.三子強心貼穴位貼敷聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭40例[J].中醫(yī)研究，2019，32（3）：24-26.

[24]馬文苑，裴中美，丁奇龍，等.參附注射液穴位注射對慢性充血性心力衰竭患者NT-proBNP和6MWD的影響[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（5）：1053-1056.

[25]方居正，夏艷斐，黃巧嬋.中藥穴位注射對慢性心衰患者ICAM-1等指標影響的觀察[J].人民軍醫(yī)，2013，56（10）：1192-1193.

[26]謝燕萍，陳鳳萍，黃國明，等.黃芪注射液足三里穴位注射治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2014，14（4）：5-6.

[27]肖秋生，張斌，馬明遠，等.通過脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術觀察針刺對急性心力衰竭患者的影響[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2014，34（2）：149-152.

[28]鄭曉峰，黃清玉，蘇咸晶.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合針刺療法對急性左心衰患者血氣分析、NT-proBNP的影響[J].廣西中醫(yī)藥，2016，39（6）：31-33.

（收稿日期：2019-05-17 ?本文編輯：劉克明）