蔡守彬 肖垚南

[摘要]目的 探討主動式介入治療模式在精神分裂癥危險(xiǎn)行為患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2017年12月在云浮市（羅定）第三人民醫(yī)院出院且登記在冊的480例精神分裂癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組各240例。研究組患者接受主動式介入治療，對照組患者接受常規(guī)社區(qū)管理，為期1年。干預(yù)前及干預(yù)3、6、12個月后，采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、簡明精神病評定量表（BPRS）、服藥依從性行為主觀評價(jià)問卷（MAQ）、社會功能量表（PSP）、危險(xiǎn)性評估等級等評估兩組患者的干預(yù)效果。結(jié)果 研究組患者干預(yù)3、6、12個月的PANSS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者干預(yù)6、12個月的BPRS總分、MAQ及危險(xiǎn)等級評分均低于對照組，PSP評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的復(fù)發(fā)及暴力次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 主動式介入治療模式可有效改善精神分裂癥患者的康復(fù)狀態(tài)，控制患者的危險(xiǎn)行為，提高服藥依從性，減少復(fù)發(fā)，是患者治療和康復(fù)的重要途徑，值得進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞]主動式介入治療;精神分裂癥;危險(xiǎn)行為;療效

[中圖分類號] R749.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（a）-0038-05

Application effect of active interventional therapy in patients with schizophrenia risk behavior

CAI Shou-bin ? XIAO Yao-nan

Department of Psychiatry， the Third People′s Hospital of Yunfu City （Luoding）， Guangdong Province， Luoding ? 527200， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of active interventional therapy in patients with schizophrenia risk behavior. Methods A total of 480 schizophrenia patients who were discharged from the Third People′s Hospital of Yunfu City （Luoding） from January 2015 to December 2017 were selected as the subjects. They were divided into study group and control group according to random number table method， with 240 cases in each group. The study group received active interventional therapy， and the control group received regular community management， for one year. The intervention effects of the two groups were evaluated by positive and negative symptom scales （PANSS）， brief psychiatric rating scale （BPRS）， morisky medication adherence questionnaire （MAQ）， personal social performance scale （PSP）， and risk assessment level before and 3， 6 and 12 months after intervention. Results The total scores of PANSS in the study group were lower than those in the control group after intervention for 3， 6 and 12 months， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention for 6 and 12 months， the total scores of BPRS， MAQ scores and risk level scores of the study group were lower than those of the control group， and the PSP scores were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The frequency of recurrence and violence of the study group were less than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Active interventional therapy can effectively improve the rehabilitation status of patients with schizophrenia， control the risk behavior of patients， improve medication compliance， and reduce the recurrence. It is an important way for patients to treat and recover， and it is worthy of further application and promotion.

[Key words] Active interventional therapy; Schizophrenia; Dangerous behavior; Curative effect

精神分裂癥是臨床常見的一種重性精神疾病，患者容易發(fā)生暴力、滋事、自傷、外走等危險(xiǎn)行為[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國精神分裂癥的患病率約為6.55‰，患者多達(dá)780萬人，其中發(fā)生危險(xiǎn)行為的精神分裂癥患者占30.5%～44.1%，給患者本人、家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。因此，精神分裂癥患者的社區(qū)管理與康復(fù)是我國目前所面臨的重大公共衛(wèi)生與社會問題。

主動式社區(qū)治療（assertive community treatment，ACT）是一種針對重性精神病患者的社區(qū)精神疾病管理與治療模式。越來越多的研究表明，ACT在減少住院次數(shù)與天數(shù)、提高患者社區(qū)生活能力方面有顯著的效果[3-5]，但其在偏遠(yuǎn)山區(qū)中的應(yīng)用價(jià)值尚不清楚。本研究旨在探討主動式介入治療對精神分裂癥危險(xiǎn)行為患者精神癥狀、治療依從性、復(fù)發(fā)率、社會功能和危險(xiǎn)行為的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月在云浮市（羅定）第三人民醫(yī)院出院，且登記在冊的480例精神分裂癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組各240例。其中289例患者完成1年的隨訪，對照組123例，研究組166例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。

表1 ? 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-第3版（CCMD-3）[6]的患者;②經(jīng)臨床治愈出院，出院后由家庭成員進(jìn)行用藥監(jiān)督和護(hù)理的患者;③社會功能損害嚴(yán)重，世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表（WHO-DASⅡ）>52分且<96分的患者;④無明顯語言障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他腦器質(zhì)性疾病者;②智力水平<70者;③孕產(chǎn)婦。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中發(fā)生住院者;②社會功能明顯恢復(fù)，WHO-DASⅡ≤52分，持續(xù)3個月者;③拒絕隨訪、失訪者。脫落前完成相應(yīng)評估者納入統(tǒng)計(jì)。

1.2方法

1.2.1對照組 ?為對照組患者建立健康管理檔案，提供精神衛(wèi)生知識宣傳、危重情況及緊急處理等常規(guī)社區(qū)管理服務(wù)和一般用藥指導(dǎo)，給予低收入家庭免費(fèi)發(fā)藥服務(wù)，并通過家庭訪視、門診就診、電話或微信等追蹤方式進(jìn)行隨訪調(diào)查。

1.2.2研究組 ?研究組患者接受主動式介入治療方案。以家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、轄區(qū)居委會為主要干預(yù)場所;由精神?？漆t(yī)師和護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)醫(yī)生等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后共同管理案例。服務(wù)包括如下內(nèi)容[7-8]。①藥物干預(yù)：聯(lián)合家庭照顧者監(jiān)督患者用藥情況，調(diào)整治療方案并提供藥物相關(guān)知識。②認(rèn)知行為治療：由精神科醫(yī)生和心理咨詢師運(yùn)用開放性提問、回應(yīng)、總結(jié)等技巧對患者進(jìn)行疾病認(rèn)知干預(yù)和藥物認(rèn)知干預(yù)，從而達(dá)到提高服藥依從性的目的。③心理康復(fù)干預(yù)：每個月由精神科醫(yī)生和心理咨詢師在社區(qū)開展相關(guān)心理健康教育、精神衛(wèi)生和政策宣傳。④認(rèn)知行為-社會技能干預(yù)：整合認(rèn)知行為療法，并通過角色扮演，讓患者恢復(fù)、發(fā)展和保持社會與人際交往，以及參與社會與家庭活動。⑤危機(jī)干預(yù)：建立應(yīng)急處置熱線，與患者家庭成員保持聯(lián)系，處理應(yīng)急事件。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者干預(yù)前由2名精神科主治醫(yī)師或以上醫(yī)師進(jìn)行臨床基線評估，此后第3、6、12個月評估1次，隨訪周期為1年，具體評估內(nèi)容包括：①采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、簡明精神病評定量表（BPRS）評估患者的精神癥狀，PNASS和BPRS評分越高說明患者的精神分裂癥狀越嚴(yán)重;②采用服藥依從性行為主觀評價(jià)問卷（MAQ）評估患者的治療依從性，評分越高表示服藥依從性越差;③采用社會功能量表（PSP）評估患者的社會功能，評分越高表明患者社會功能恢復(fù)越好;④根據(jù)隨訪評估內(nèi)容界定患者是否復(fù)發(fā)，并記錄暴力次數(shù);⑤采用重性精神病患者6級危險(xiǎn)性評估標(biāo)準(zhǔn)[9]評估患者的危險(xiǎn)等級，評分等級越高，危險(xiǎn)性越高，同時(shí)記錄發(fā)生危險(xiǎn)行為的次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究隊(duì)列的社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征采用描述性統(tǒng)計(jì)表示;呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布后采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后PANSS評分的比較

重復(fù)測量方差分析顯示，陰性癥狀、陽性癥狀、精神病理癥狀評分及PANSS總分的干預(yù)因素和時(shí)間因素交互作用顯著（P<0.05）;干預(yù)因素效應(yīng)顯著（P<0.05）;時(shí)間因素對PANSS總分的影響顯著（P<0.05）。兩組患者干預(yù)前的PANSS總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者干預(yù)3、6、12個月的PANSS總分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者干預(yù)3、6、12個月的PANSS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者干預(yù)前后BPRS評分的比較

重復(fù)測量方差分析顯示，敵對性、猜疑、焦慮、定向障礙評分及BPRS總分的干預(yù)因素和時(shí)間因素交互作用顯著（P<0.05）;干預(yù)因素效應(yīng)顯著（P<0.05）;時(shí)間因素效應(yīng)顯著（P<0.05）。兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3個月的BRPS總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者干預(yù)6、12個月的BRPS總分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者干預(yù)6、12個月的BRPS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者干預(yù)前后MAQ、PSP及危險(xiǎn)級別評分的比較

重復(fù)測量方差分析顯示，MAQ、PSP及危險(xiǎn)級別評分的干預(yù)因素和時(shí)間因素交互作用顯著（P<0.05）;干預(yù)因素效應(yīng)顯著（P<0.05）;時(shí)間因素效應(yīng)顯著（P<0.05）。兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3個月的MAQ、PSP及危險(xiǎn)級別評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者干預(yù)6、12個月的MAQ、危險(xiǎn)級別評分低于干預(yù)前，PSP評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者干預(yù)6、12個月的MAQ、危險(xiǎn)級別評分低于對照組，PSP評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組患者復(fù)發(fā)及暴力情況的比較

研究組患者的復(fù)發(fā)及暴力次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3討論

目前國內(nèi)報(bào)道的ACT探索和推廣主要集中在較為發(fā)達(dá)的城市，效果和成本效益長期優(yōu)勢明顯[10-12]，但研究時(shí)間較短，研究面不全，因此對其進(jìn)行進(jìn)一步且全面的探討價(jià)值較高。羅定市屬于偏遠(yuǎn)山區(qū)，精神衛(wèi)生資源相對匱乏，患者的精神癥狀未能得到有效控制，易引發(fā)肇事肇禍行為，造成不良影響和社會恐慌。本研究為偏遠(yuǎn)山區(qū)的精神分裂癥危險(xiǎn)行為患者實(shí)施主動式介入治療，通過制定個性化個案管理，完善防治網(wǎng)絡(luò)，借鑒ACT模式，整合現(xiàn)有的資源，開展精神衛(wèi)生綜合服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)6、12個月后的PANSS、BPRS總分及MAQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示主動式介入治療能夠有效緩解因疾病歧視所導(dǎo)致的負(fù)面情緒，建立良好的家庭支持，提高患者的自我接受程度，進(jìn)而增強(qiáng)患者的服藥依從性，改善患者的精神癥狀[13]。

相關(guān)研究顯示，ACT能有效改善患者的社會功能，如就業(yè)、社會技能[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)6、12個月后的PSP評分高于干預(yù)前與對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示經(jīng)主動式介入治療后，患者的社會功能和生活治療得到改善，主動式介入治療阻止了精神分裂癥患者的社會功能減退，其原因可能與患者精神癥狀緩解、康復(fù)醫(yī)生和心理咨詢師介入后患者對疾病的認(rèn)知能力提高，治療依從性提高有關(guān)[12]。

研究顯示，相比傳統(tǒng)社區(qū)心理服務(wù)，接受ACT的患者在治療時(shí)的接受度和服務(wù)的滿意度更高，長期效果更具優(yōu)勢[15]。本研究中，隨著時(shí)間延長，研究組患者的脫落人數(shù)逐漸減少，提示患者和家屬能逐漸理解和接受主動式介入治療模式，從而顯著減少復(fù)發(fā)次數(shù)，鞏固療效和改善預(yù)后。

本研究結(jié)果還顯示，研究組患者在接受主動式介入治療后，暴力次數(shù)少于對照組（P<0.05），提示主動式介入治療增強(qiáng)了患者的社會支持感，降低了生活事件對患者的刺激性，改善了患者的精神癥狀，進(jìn)而降低了肇事、肇禍行為發(fā)生率和危險(xiǎn)性評估等級[16]。

綜上所述，主動式介入治療模式可有效改善精神分裂癥患者的康復(fù)狀態(tài)，控制患者的危險(xiǎn)行為，提高服藥依從性，減少復(fù)發(fā)，是患者治療和康復(fù)的重要途徑，值得進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2019-05-28 ?本文編輯：閆 ?佩）