朱從亞

（鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224005）

踝關(guān)節(jié)是人體中穩(wěn)定性和靈活性較強(qiáng)的關(guān)節(jié)，也是承擔(dān)負(fù)重功能的主要關(guān)節(jié)，人體的各項(xiàng)活動(dòng)及站立均需要踝關(guān)節(jié)發(fā)揮支撐作用。受到日常負(fù)重較大等因素的影響，踝關(guān)節(jié)極易出現(xiàn)疲勞和損傷[1]。老年人骨質(zhì)疏松，青年人運(yùn)動(dòng)量較大，這兩類(lèi)人群是踝關(guān)節(jié)骨折的高危人群。踝關(guān)節(jié)骨折主要發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)部，治療難度較大，要求高，一旦出現(xiàn)治療失誤，將會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)的正常功能產(chǎn)生不利影響，也會(huì)引發(fā)其他關(guān)節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)性改變，該次研究以該院2015年6月—2017年6月期間收治的56例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，研究踝關(guān)節(jié)骨折治療策略及觀察手術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的56例接受手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，男性患者數(shù)量為38例，女性患者數(shù)量為18例，年齡為18～65歲，平均年齡為（46.28±5.14）歲，其中內(nèi)踝骨折23例，外踝關(guān)節(jié)骨折19例，三踝關(guān)節(jié)骨折14例，入選患者術(shù)后隨訪滿(mǎn)1年以上。

1.2 方法

全部56例患者采取手術(shù)治療，行腰麻或硬膜外麻醉，使用止血帶止血。如患者為外踝骨折，選擇外踝下段、腓骨外后緣為切口，如合并后踝骨折，切口再偏后；如患者為內(nèi)踝骨折，選擇內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)弧形切口，具體切口位置需結(jié)合患者骨折情況確定。充分顯露外踝骨折處，清除細(xì)碎骨塊及凝血塊，依據(jù)后踝、外踝、下脛腓、內(nèi)踝的順序進(jìn)行牽引復(fù)位后使用巾鉗固定。如后踝骨折的影響范圍超過(guò)關(guān)節(jié)面25%，需采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定措施。術(shù)中C型臂透視查看骨折復(fù)位情況，是否存在內(nèi)側(cè)間隙增寬，如患者為外踝骨折，需采用克氏針固定或鋼板外固定，自后側(cè)向前方使用2枚專(zhuān)業(yè)螺釘進(jìn)行固定。內(nèi)踝骨折的患者需結(jié)合骨片尺寸，采用鋼絲內(nèi)固定與克氏針相結(jié)合的固定方案。如患者下脛腓聯(lián)合分離，踝關(guān)節(jié)背屈，需在下脛腓聯(lián)合處（距踝關(guān)節(jié)面2.5 cm）設(shè)置皮質(zhì)骨螺釘，確保其能夠穿透脛腓骨4層皮質(zhì)。告知患者分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)診隨訪，采用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

利用AOFAS（美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足）評(píng)分量表評(píng)分，主要指標(biāo)包括踝關(guān)節(jié)疼痛、踝-足對(duì)線、功能，通過(guò)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、疼痛情況、步態(tài)、行走能力等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，主要分優(yōu)、良、可、差，90～100分為優(yōu)，75～89為良，50～74為可，50分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析比較使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 22.0，臨床治療優(yōu)良率使用[n(%)]表示，以χ2檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)使用（±s）表示，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后臨床治療優(yōu)良率指標(biāo)優(yōu)39例，良12例，優(yōu)良率為（51/56）91.1%，各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較，手術(shù)后優(yōu)于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體中重要的承重關(guān)節(jié)，主要結(jié)構(gòu)包括脛骨、腓骨下端、距骨等，關(guān)節(jié)面之間連接緊密，踝關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行屈伸、內(nèi)外翻等活動(dòng)，是完成人體由垂直向弓狀結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)化。踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折的概率較高，相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)顯示，在各類(lèi)骨關(guān)節(jié)骨折中，踝關(guān)節(jié)骨折的總體比例可達(dá)到5%左右。治療踝關(guān)節(jié)骨折需進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖復(fù)位、固定，配合科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練方能達(dá)到良好的治療效果，降低各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生的概率[2]。

臨床將踝關(guān)節(jié)骨折劃分為踝關(guān)節(jié)骨折、脫位型、三踝或雙踝骨折、外踝骨折等。如患者為急性踝關(guān)節(jié)骨折，通過(guò)患者主訴、全面系統(tǒng)的體格檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查便可確診。踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床治療方案主要包括手術(shù)治療和保守治療，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是選擇治療方案的關(guān)鍵因素。如患者內(nèi)側(cè)復(fù)合體、外側(cè)復(fù)合體、后聯(lián)合韌帶、前聯(lián)合韌帶中至少3個(gè)結(jié)構(gòu)完整，方可采取保守治療方案。老年患者本身對(duì)運(yùn)動(dòng)需求較低，即使出現(xiàn)不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折也可采取保守治療，利用夾板和石膏對(duì)骨折復(fù)位、固定保守治療。如踝關(guān)節(jié)骨折移位超過(guò)1 mm，存在短縮和成角畸形，骨折累及關(guān)節(jié)面超過(guò)25%需進(jìn)行手術(shù)治療。閉合性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)需要在關(guān)節(jié)腫脹消退后擇期手術(shù)或腫脹前期急診進(jìn)行手術(shù)。開(kāi)放性的踝關(guān)節(jié)骨折需要及時(shí)清創(chuàng)，變開(kāi)放性骨折為閉合性骨折，并復(fù)位、外固定，必要時(shí)需二期或多次手術(shù)治療。保守治療能夠在短期內(nèi)改善患者各項(xiàng)臨床癥狀，但長(zhǎng)期治療效果不顯著，極易影響踝關(guān)節(jié)的功能，手術(shù)治療的臨床效果顯著優(yōu)于保守治療，如符合踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)論年齡大小，均需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，避免影響踝關(guān)節(jié)的基本功能。

表1 統(tǒng)計(jì)分析術(shù)前、術(shù)后56例患者各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分[（±s），分]

表1 統(tǒng)計(jì)分析術(shù)前、術(shù)后56例患者各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分[（±s），分]

評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前（n=56）術(shù)后3個(gè)月（n=56）術(shù)后6個(gè)月（n=56） 術(shù)后12個(gè)月（n=56）疼痛（40分）踝-足對(duì)線（10分）功能（50分）11.84±4.56 6.59±2.23 14.28±2.36 26.27±3.92（t=12.024，P=0.005）7.01±1.03（t=1.678，P=0.203）20.05±1.68（t=11.189，P=0.029）30.25±3.53（t=13.425，P=0.001）8.49±1.47（t=1.826，P=0.180）35.46±4.69（t=15.07，P=0.000）35.46±3.77（t=15.961，P=0.000）8.52±1.33（t=1.835，P=0.150）40.63±5.84（t=18.176，P=0.000）

踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)需周?chē)浗M織的保護(hù)，如踝關(guān)節(jié)骨折脫位或出現(xiàn)骨折塊移位，極易引發(fā)軟組織水腫、皮膚水皰等。為此，當(dāng)遇到踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位等情況時(shí)，需在傷后及時(shí)將脫位踝關(guān)節(jié)復(fù)位并臨時(shí)外固定，將患肢抬高，局部冷敷，減輕軟組織炎癥反應(yīng)。為盡早切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，避免延誤治療。

人體在活動(dòng)中距骨轉(zhuǎn)動(dòng)與圓錐運(yùn)動(dòng)模式類(lèi)似，外踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)面積大于內(nèi)踝，對(duì)于單踝骨骨折的手術(shù)治療重點(diǎn)是關(guān)節(jié)面的修復(fù)，通過(guò)有效的復(fù)位和固定，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的臨床效果。實(shí)施內(nèi)踝骨骨折復(fù)位，需要以關(guān)節(jié)復(fù)位為重點(diǎn)，不得僅僅單純關(guān)注局部骨折復(fù)位固定，應(yīng)以整體觀來(lái)把握踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)中直視觀察關(guān)節(jié)面軟骨對(duì)位的難度比較大，可借助術(shù)中X線透視觀察骨折對(duì)位、對(duì)線情況。

如患者為雙踝或三踝骨折，建議在手術(shù)治療中先處理外踝、和（或）后踝骨折，使用鉗夾固定，檢測(cè)脛腓聯(lián)合韌帶的穩(wěn)定性，確保脛腓骨下端達(dá)到解剖復(fù)位，然后對(duì)內(nèi)踝骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。斜向骨折使用1～2枚螺釘加壓，橫斷骨折需將韌帶劈開(kāi)，下端位置向外側(cè)延展，再做固定。手術(shù)后需進(jìn)行2～3 W的石膏托臨時(shí)固定，手術(shù)48 h后可指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉的舒展（屈伸）訓(xùn)練，每日進(jìn)行3～4次。石膏拆除后可增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，引導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后8 W可根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的負(fù)重練習(xí)，促進(jìn)骨折部位的愈合。

該次研究結(jié)果顯示，56例患者臨床治療優(yōu)良率為91.1%，術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛、功能等臨床指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中疼痛在術(shù)后即明顯改善，這可能由于踝關(guān)節(jié)、骨折復(fù)位固定后穩(wěn)定所致；行走運(yùn)動(dòng)等功能指標(biāo)，呈逐步改善趨勢(shì)，可能與術(shù)后肌力的恢復(fù)有關(guān)，至于踝-足對(duì)線情況手術(shù)前后無(wú)明顯差別，可能與該次研究選擇的病例有關(guān)，該次研究主要收集踝關(guān)節(jié)骨折患者，涉及足部骨折患者較少，本組患者很少影響踝足對(duì)線問(wèn)題。

通過(guò)該研究可知，踝關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用手術(shù)治療臨床效果顯著，能夠使骨折解剖復(fù)位，提升治療優(yōu)良率，減少并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合踝關(guān)節(jié)骨折的類(lèi)型確定合理的治療方案，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。同時(shí)本次研究選取樣本數(shù)量較少，缺乏同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)尚需進(jìn)一步總結(jié)提高。