賀銀川，許俊嶺，張麗，張建華

（滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061000）

該文敘述了2016年3月—2018年3月該科收治的80例跟骨骨折患者，探討傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口鋼板空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該科收治的經(jīng)CT掃描確定為SandersⅡ型、Ⅲ型單側(cè)跟骨骨折患者80例，按照隨機的方式分為跗骨竇組40例，其中男23例，女17例，年齡在26～68歲之間，平均年齡為（34.06±4.81）歲，SandersⅡ型15足，SandersⅢ型25足；傳統(tǒng)手術(shù)組40例，其中男26例，女14例，年齡在23～69歲之間，平均年齡為（31.27±4.03）歲。SandersⅡ型18足，SandersⅢ型22足；所有患者無其他合并骨折。一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

（1）跗骨竇組。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，上止血帶，于外踝尖下方1橫指處至第4跖骨基切口，長約6 cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在切口下緣顯露腓腸神經(jīng)，并加以保護(hù)，顯露腓骨長短肌腱鞘，銳性骨膜下分離，將腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱鞘一并向后方牽開，于跟骨外側(cè)壁止點處部分切開跟腓韌帶，顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及相應(yīng)骨折線，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入1枚斯氏針，向后下方搖擺牽引，恢復(fù)跟骨長度、高度并使后距關(guān)節(jié)面骨折塊松動，直視下撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，以兩枚2.0 mm克氏針由外向內(nèi)鉆入臨時固定，牽拉、外翻斯氏針恢復(fù)跟骨高度及糾正內(nèi)翻，一助手于跟骨內(nèi)外側(cè)擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨寬度，分別由跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向載距突方向及跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向跟骨前突方向各置入1枚2.0 mm克氏針臨時固定。如果骨折同時累及跟骨前部，可在切口前緣顯露并予以復(fù)位，用克氏針固定。C臂透視跟骨側(cè)位、軸位，確認(rèn)復(fù)位滿意后，將T型鎖定板置于后關(guān)節(jié)下方外側(cè)部，擰入關(guān)節(jié)面支撐螺釘及載距突螺釘，經(jīng)皮擰入其余螺釘。由跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)平行于克氏針打入導(dǎo)針，空心鉆擴孔，于跟骨內(nèi)側(cè)外壁各擰入1枚空心螺釘加壓固定。C臂透視鋼板及螺釘位置良好，沖洗，放置引流管1枚，逐層縫合。

（2）傳統(tǒng)組。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，上止血帶，在外踝上方4 cm跟腱外緣與腓骨中點處切口，向下做跟骨外側(cè)“L”形切口，至第5跖骨基底，長約12 cm，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，刀片垂直切開皮膚，直達(dá)跟骨，銳性向上分離、掀起外側(cè)皮瓣，克氏針于外踝、距骨、骰骨鉆入，顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面，打開跟骨外側(cè)壁骨塊，于跟骨結(jié)節(jié)橫向鉆入斯氏針，縱向牽引及側(cè)方擠壓，恢復(fù)跟骨長度、高度、寬度，撬撥復(fù)位后距關(guān)節(jié)面，復(fù)位外側(cè)壁骨塊，克氏針臨時固定，將跟骨鈦板稍微塑形后置入，鉆孔擰入螺釘，C臂透視跟骨側(cè)位、軸位，查看骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好，沖洗，放置引流管1枚，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間，術(shù)后引流量，手術(shù)前后的AOFAS踝-后足評分、手術(shù)前后跟骨高度、寬度、長度、Bohler角、Gissane角及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)AOFAS評分對患足功能進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利接受手術(shù)，并接受隨訪，隨訪時間14～26個月，平均隨訪時間17.8個月。跗骨竇組手術(shù)時間為 （80.04±12.78）min，術(shù)后引流量 （45.48±11.70）mL。傳統(tǒng)組手術(shù)時間（106.39±18.39）min，術(shù)后引流量（69.71±10.42）mL。跗骨竇組手術(shù)時間及術(shù)后引流量明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。跗骨竇組有1例術(shù)后發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎，2例出現(xiàn)足背麻木。傳統(tǒng)組2例出現(xiàn)皮緣壞死，3例出現(xiàn)足外側(cè)麻木，1例發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎。跗骨竇組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后跟骨高度、長度、Bohler角均較術(shù)前增加，跟骨寬度及Gissane角均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1年AOFAS的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)后引流量（ml）術(shù)后1年AOFAS（分）跗骨竇組（n=40）傳統(tǒng)組（n=40）t值P值80.04±12.78 106.39±18.39 9.641<0.05 45.48±11.70 69.71±10.42 11.362<0.05 88.82±5.97 88.09±7.37 0.633 0.530

3 討論

跟骨是足底重要的支撐部分，形成足縱弓的后支，對距骨起支撐作用，承受身體重量。跟骨骨折多發(fā)生于成年患者，主要是由于高處墜落及交通事故所致[1]。約占全身骨折的2%，約65%-70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，有學(xué)者報道即使距下關(guān)節(jié)面發(fā)生較小的塌陷，也會引起跟骨負(fù)荷轉(zhuǎn)移，進(jìn)而引起不良后果[3]。因此跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)積極手術(shù)治療，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨形態(tài)[4]。傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得良好效果，但因為外側(cè)皮瓣廣泛剝離,易損傷跟外側(cè)動脈，易發(fā)生皮瓣壞死或感染，切口并發(fā)癥發(fā)生率高。跗骨竇切口位于外踝前下方，此處皮膚松軟，張力相對較小，且對外側(cè)皮瓣血運破壞少，因此切口壞死感染少，可早期手術(shù)，但由于切口小，顯露不充分，存在復(fù)位不佳，固定不牢固，復(fù)位丟失的情況。我們采用跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，通過使用關(guān)節(jié)面下排釘技術(shù)有效維持關(guān)節(jié)面平整，同時使用空心螺釘進(jìn)行骨折塊間加壓，既維持跟骨高度、寬度，長度，又能防止內(nèi)翻畸形復(fù)位丟失。手術(shù)時間短，切口小，術(shù)中術(shù)后患者出血量少，術(shù)后骨折愈合快，取得良好效果。但該次研究我們只選了sangdersⅡ型、Ⅲ型進(jìn)行研究，對于Ⅳ型骨折粉碎程度嚴(yán)重的病例未嘗試，同時由于該研究樣本量較小，隨訪時間短，有一定的局限性，長期隨訪結(jié)果有待多中心臨床研究證實。

綜上所述，采用跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定及傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折均能達(dá)到良好的效果，但前者具有出血少、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。