滿靖

（濟寧市第一人民醫(yī)院風濕免疫科，山東濟寧 272000）

痛風石是造成急性痛風性關節(jié)炎和病理性骨折的常見位置[1-2]。足部痛風石破潰是常見的并發(fā)癥，主要臨床癥狀有患處關節(jié)腫脹、傷口處有黃白色豆渣樣分泌物，部分患者傷口處還可見死骨、膿血，由于傷口較深而出現(xiàn)多個瘺管、竇道，發(fā)生感染。痛風石破壞在短期內(nèi)難以愈合，疾病進一步進展患者需要面臨截肢的風險，對患者的生活有很大的影響[3]。隨著近些年來痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率逐漸上升，對于足部痛風石破潰的研究也進一步加深。該文分析了足部痛風石破潰患者進行臨床護理干預的效果，以2018年2月—2019年2月為研究段，現(xiàn)將結(jié)果做出如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接診的59例足部痛風石破潰瘍的患者進行研究，其中男性患者32例、女性患者27例，年齡50～75歲，平均年齡（62.13±6.48）歲，病程3～15年，平均病程（9.42±6.78）年。其中有30例患者合并腎功能異常。目前臨床上對于足部痛風石破潰無統(tǒng)一評價標準，所以該次研究根據(jù)糖尿病足潰瘍的Wangner分級法，0級傷口為存在潰瘍危險因素，但是沒有出現(xiàn)潰瘍；1級傷口為表面存在潰瘍但無感染；2級潰瘍較深，且有蜂窩組織炎，但未出現(xiàn)骨組織破壞和膿腫；3級傷口可見深度潰瘍和膿腫，有明顯骨破壞；4級傷口可見局限性壞疽；5級傷口為全足壞死。

1.2 研究方法

（1）基礎護理：護理人員應動態(tài)評價患者的疼痛、患肢血運以及傷口情況、突發(fā)性劇烈疼痛是該病的首要治療原因，痛風石破潰和感染以及體位變換容易加重患者的疼痛程度。在患者入院接受治療時護理人員應采用視覺模擬評分表評價患者的疼痛程度，對于中度疼痛的患者應遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。由于傷口處有大量的尿酸鹽結(jié)晶，長時間堆積容易加重血管的負擔甚至是壞死，所以要動態(tài)觀察患者患處的血運狀態(tài)，特別是足背動脈波動、傷口組織紅潤程度和皮膚溫度，盡早發(fā)現(xiàn)可疑壞死或血栓，對于下肢腫脹的患者應該使用枕頭抬高患肢，加速血液回流，同時叮囑患者傷口不能碰水。若患者合并腎功能異常應留意肢體水腫和尿量變化。（2）破潰創(chuàng)口護理：目前臨床上對于痛風足部破潰的護理指南，但是可參考糖尿病足的護理。0級傷口尚未有表皮破潰，但是非常容易發(fā)生病灶，要叮囑患者避免局部外傷、使用高溫水泡腳，若出現(xiàn)局部疼痛，可使用氟比洛芬巴布膏，預防破潰。1級傷口表面有潰瘍但是沒有感染，這種傷口處于破潰初期，傷口面積小，分泌物無異味，叮囑患者注意傷口不能沾水；位于足踝或近足底部的傷口容易受到摩擦，可使用棉墊覆蓋，分泌物較多時要注意每日更換輔料。2級傷口潰瘍較深，多伴蜂窩組織炎，創(chuàng)面深度超過0.5 cm，有大量的分泌物，可見竇道，應使用無菌棉球蘸取生理鹽水后擦拭，清洗壞死組織，必要時可進行清創(chuàng)，適當將及竇道中的痛風石擠壓出來，對于空腔大的患者，可用海藻酸鈣輔料填塞，避免感染分泌物向周圍擴散。3級傷口患者的潰瘍非常深，具有明顯的感染、膿腫和骨組織受損，分泌物中夾雜死骨，需要進行抗感染以及清創(chuàng)治療，創(chuàng)面處理與2級傷口相同，但是在1周內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)惡化就，應該先評估普外科緩手術(shù)指征，必要時進行手術(shù)清創(chuàng)及負壓引流；若存在關節(jié)病灶，可使用關節(jié)針刀鏡進行關節(jié)腔灌洗，將痛風石和壞死組織沖洗出來；如果部分患者的傷口面積大無法愈合，可在換藥以后噴涂表面成纖維生長因子來促進傷口的愈合，日常使用生理鹽水或酒精進行處理。（3）飲食護理：痛風與高嘌呤飲食有密切關系，很多患者由于害怕痛風發(fā)作，日常嚴格控制飲食，只吃素食，長時間容易造成低蛋白血癥和慢性貧血，對于傷口的愈合十分不利。應主張患者以低鹽、低脂、低嘌呤飲食為主，嚴禁食用海鮮和動物的內(nèi)臟。若患者合并低蛋白血癥和腎衰竭，需要嚴格監(jiān)測血清尿素氮和電解質(zhì)水平，適當補充淡水魚肉、蛋奶，鼓勵患者多食用高維生素的食物，促進尿酸排泄。（4）用藥護理：痛風急性發(fā)作需要使用非甾體抗炎藥物、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，由于非甾體抗炎藥物和糖皮質(zhì)激素容易造成血壓和血糖波動以及胃腸道不適，如果按照秋水堿說明書上使用藥物，患者容易出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀，還會有潛在肝腎毒性，所以建議短期小劑量使用，避免復發(fā)。臨床上現(xiàn)在使用的抑制尿酸合成的別嘌醇、促進尿酸排泄的苯溴馬隆等藥物中，別嘌醇容易造成肝功能受損，部分患者還會出現(xiàn)剝脫性皮炎等超敏反應；有大量泌尿結(jié)石和肝功能障礙的患者不能使用苯溴馬隆。醫(yī)護人員要注意上述藥物的使用禁忌和不良反應，一旦患者出現(xiàn)不良癥狀應及時處理。另外，護理人員要叮囑患者使用藥物后無論是尿酸快速上升或下降都容易造成尿酸鹽析出或崩解，可能出現(xiàn)關節(jié)炎癥或傷口大量分泌物等癥狀，讓患者不要過度擔心。

1.3 觀察指標

總結(jié)患者的護理效果和護理前后的尿素氮、尿酸、肌酐水平情況。

1.4 統(tǒng)計方法

建立Excel數(shù)據(jù)表格，將收集到的數(shù)據(jù)錄入到SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件中進行分析，計量資料使用（±s）及4位分數(shù)M（QR）表示，采用Student’s test進行檢驗，使用分類數(shù)據(jù)使用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，軟件結(jié)果顯示P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

有16例患者發(fā)生足潰瘍，但是經(jīng)過有效的護理干預，患者出院時傷口愈合良好，創(chuàng)面無分泌物產(chǎn)生；有5例患者由于傷口較為嚴重，出院時未恢復，但是傷口較之前明顯變小，分泌物減少；有2例患者傷口存在大量痛風石多竇道滲出，轉(zhuǎn)至骨科進行手術(shù)清理。干預后患者的尿酸、肌酐和尿素氮水平均低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 護理前后患者的尿素氮、尿酸、肌酐水平對比情況（±s）

表1 護理前后患者的尿素氮、尿酸、肌酐水平對比情況（±s）

組別尿素氮（mmol/L）(μmol/L)（μmol/L）6.62±1.12586.78±86.23122.58±53.14 4.24±1.03432.87±96.478.42±23.78 12.014 39.136 715.091 0尿酸肌酐護理前（n=59）護理后（n=59）t值P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

足部痛風石破潰是常見的痛風性關節(jié)炎的并發(fā)癥，發(fā)生后患者的足部關節(jié)炎會反復發(fā)作、傷口感染，是造成患者疼痛和行走障礙的主要原因[4]。該病的臨床報道不多，對傷口的評價也無統(tǒng)一標準，該次的研究是結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗，參照了糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的評價標準開展的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過對患者進行清創(chuàng)、無菌換藥和引流能夠促進傷口愈合。但是在使用降尿酸藥物的初期容易造成患者血尿酸驟然下降，而引發(fā)其他位置痛風性關節(jié)炎發(fā)作和局部傷口痛風結(jié)晶增加[5]。這種情況與主治醫(yī)生匯報后采用小劑量用藥，并且延長用藥的間隔時間，同時輔以抗炎止痛藥物，患者的癥狀逐漸減輕[6]。說明在足部痛風石破潰的治療護理中，要注意尿酸波動造成的關節(jié)炎癥再發(fā)，在控制炎癥的基礎上逐步降低尿酸水平是重要方式[7]。另外，在護理工作中要額外注意傷口感染、靜脈血栓、病理性骨折、藥物毒副作用等內(nèi)容，提高警惕，制定預案措施。對于足部痛風石破潰患者而言，抗感染、降低尿酸水平以及消炎止痛固然是重點，但是還要結(jié)合患者的實際情況來結(jié)制定護理方案[8]。讓患者和家屬都能夠參與到護理工作中，注意保持傷口周圍的清潔，加強患側(cè)肢體的鍛煉，護理人員要耐心的為患者解釋藥物可能出現(xiàn)的不良反應、強調(diào)無菌換藥依舊堅持降尿酸治療的重要作用，培養(yǎng)患者治療的信心和依從性[9]。

綜上所述，對足部痛風石破潰患者開展有效的臨床護理干預能夠促進患者的傷口恢復，降低患者尿酸水平，值得進一步推廣應用。