尚元春 吳雄飛

（1．陜西榆林綏德縣醫(yī)院普通外科，陜西 榆林718000；2．陜西榆林子洲縣醫(yī)院普通外科，陜西 榆林719000）

急性膽囊炎在我國臨床并不少見。長期以來，外科手術(shù)一直為治療急性膽囊炎的有效手段，傳統(tǒng)術(shù)式為開腹膽囊切除術(shù)。該術(shù)式于19世紀(jì)80年代初期被首次用于治療膽囊疾病，時至今日仍在應(yīng)用，已有超過100的應(yīng)用歷史［1－3］。國內(nèi)外開展的大量研究均證實(shí)該術(shù)式病灶切除徹底、療效可靠，但也存在創(chuàng)傷性大、術(shù)后并發(fā)癥多的應(yīng)用局限性［4－5］?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)于該術(shù)式治療急性膽囊炎的有效性和安全性尚存在一定程度的爭議［6－7］?；谏鲜霈F(xiàn)狀，本研究選取我院收治的92例急性膽囊炎患者作為研究對象，對微創(chuàng)術(shù)式腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的有效性進(jìn)行評價，旨在進(jìn)一步明確該術(shù)式的臨床應(yīng)用價值，為醫(yī)師合理選擇急性膽囊炎的外科手術(shù)方式提供參考價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入我院2017年12月至2018年8月收治的92例急性膽囊炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為急性膽囊炎；（2）同時具有開腹手術(shù)治療指征和腹腔鏡手術(shù)治療指征；（3）機(jī)體心、腎等其他重要臟器功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞80周歲；（2）免疫系統(tǒng)功能異常；（3）合并膽總管結(jié)石；（4）合并高血壓（3級）。應(yīng)用抽簽法將92例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，每組46例。對兩組患者一般資料的均衡性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示均衡性良好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有研究意義表1示兩組一般情況。

表1 腹腔鏡組、傳統(tǒng)組一般資料均衡性分析［n（%）；（±s）］

表1 腹腔鏡組、傳統(tǒng)組一般資料均衡性分析［n（%）；（±s）］

一般資料 － 腹腔鏡組（n＝46）傳統(tǒng)組（n＝46） χ2／t值 P值性別 男女17（36．96）29（63．04）18（39．13）28（60．87）0．046 0．830年齡（歲） － 40．79±4.26 40．83±4.20 0．045 0．964體重指數(shù)（kg／m2） － 23.18±2．00 23.25±1.98 0．169 0．866術(shù)前體溫（℃） － 37．29±0．60 37．32±0．59 0．242 0．810高血壓 有無12（26．09）34（73.91）14（30．43）32（69．57） 0．214 0．643糖尿病 有無9（19．57）37（80．43）8（17．39）38（82.61） 0．072 0．788文化程度本科及以上大專及以下15（32.61）31（67．39）12（26．09）34（73.91）0．472 0．492

1.2 方法 傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)組患者接受開腹膽囊切除術(shù)治療。（2）腹腔鏡組：腹腔鏡組患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。其中19例患者接受急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，27例患者行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，即先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)具體步驟為：術(shù)前超聲檢查定位膽囊，常規(guī)消毒穿刺部位，局部浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下于肝前葉至膽囊底部進(jìn)針穿刺，退出針芯，置入套管，外接引流管，妥善固定引流。待患者病情緩解，生命體征平穩(wěn)后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。腹腔鏡下膽囊切除的具體步驟為：氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足低，頭抬高30°，并向左側(cè)傾斜15°，暴露膽囊區(qū)。采用傳統(tǒng)三孔操作法，于臍下緣做1cm 小切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持氣腹壓8～10mmHg。再于右側(cè)肋下緣鎖骨中線和劍突下各做一個切口，長度分別為5～6 mm 和10～12 cm，置入腹腔鏡，探查腹腔，觀察膽囊及周圍組織情況，處理膽囊三角，使用鈦夾將膽囊管和膽囊血管夾閉，采用順逆結(jié)合方式將膽囊剝離，離段膽囊，殘端電凝，徹底止血。經(jīng)劍突下切口將膽囊取出，若膽囊周圍滲出液較多或創(chuàng)面滲血明顯，留置腹腔引流管。本研究選取的觀察指標(biāo)包括兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間）、術(shù)后1d、3d的CRP水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別與術(shù)后1d、3d采集患者血液標(biāo)本進(jìn)行血清CRP檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件包版本：SPSS24．0，采用（%）描述計數(shù)資料，組間差異差異行χ2檢驗(yàn)，采用（±s）描述計量資料，組間差異行（t）檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)狀況比較 腹腔鏡組患者手術(shù)用時較傳統(tǒng)組患者長，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組患者少，術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間均較傳統(tǒng)組患者早，術(shù)后住院時間較傳統(tǒng)組短，上述圍手術(shù)期指標(biāo)組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 腹腔鏡組、傳統(tǒng)組圍手術(shù)期指標(biāo)狀況比較（±s）

表2 腹腔鏡組、傳統(tǒng)組圍手術(shù)期指標(biāo)狀況比較（±s）

組別 手術(shù)用時／min術(shù)中出血量／mL術(shù)后肛門排氣時間／h術(shù)后下床活動時間／d術(shù)后住院時間／d腹腔鏡組（n＝46）102.46±9．88 35.29±5.39 25.63±3.31 3.19±0．48 4.45±1.11傳統(tǒng)組（n＝46）83.20±9．57 96.11±10．03 32．04±3.28 4.52±0．45 7．03±1．08 t值 9．500 36．227 9．330 13.710 11.299 P 值0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

2.2 兩組患者術(shù)后1d、3d的血清CRP比較 腹腔鏡組患者術(shù)后1d、3d的血清CRP水平均較傳統(tǒng)組患者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 腹腔鏡組、傳統(tǒng)組術(shù)后1d、3d的血清CRP水平比較（±s）

表3 腹腔鏡組、傳統(tǒng)組術(shù)后1d、3d的血清CRP水平比較（±s）

組別 CRP／（mg／L）術(shù)后1d 術(shù)后3d腹腔鏡組（n＝46）8．92±2.25 5.26±1.78傳統(tǒng)組（n＝46） 12.91±2.30 8．85±1.46 t值 7．102 5.773 P 值0．000 0．000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，較傳統(tǒng)組患者的19．57%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表4。

表4 腹腔鏡組、傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式術(shù)經(jīng)過不斷的推廣、普及以及醫(yī)療器械的豐富和性能的改進(jìn)，臨床醫(yī)師和廣大患者對該術(shù)式有效性、安全性的認(rèn)識越來越理性，現(xiàn)階段該類術(shù)式已成為治療多種疾病的首選術(shù)式［8－10］。但關(guān)于腹腔鏡下膽囊切除治療膽囊疾病的療效和安全性尚未得到大量實(shí)踐研究證實(shí)，仍存在爭議。

本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組患者的手術(shù)用時較傳統(tǒng)組患者長，但術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組患者，術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間均短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)后住院時間短于傳統(tǒng)組患者。根據(jù)兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果得出，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)操作相對較復(fù)雜但創(chuàng)傷性更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。比較兩組患者術(shù)后1d、3d血清CRP水平發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術(shù)后1d、3d的血清CRP水平均高于傳統(tǒng)組患者。進(jìn)一步證明腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的應(yīng)激性更小，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比較，術(shù)后機(jī)體痛苦更輕。最后，本研究通過比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評價腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的安全性，結(jié)果顯示腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，明顯低于傳統(tǒng)組患者的19．57%。由此得出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎，并發(fā)癥較少，安全性較高。分析本研究得到上述結(jié)果的原因可能為：在創(chuàng)傷性方面，傳統(tǒng)術(shù)式治療急性膽囊炎，無法克服充分暴露病灶和小切口的矛盾，術(shù)中因治療需要，需將患者部分肌肉組織切開，損傷性較大［11］。在手術(shù)應(yīng)激方面，相對于開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡下膽囊切除在體外即可進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)師無需將手伸進(jìn)患者腹腔，人工氣腹的建立，保障手術(shù)醫(yī)師能夠獲得良好視野。外界污染源不易進(jìn)入患者腹腔，患者發(fā)生炎性反應(yīng)的風(fēng)險更小，繼而術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性高［12］。通過本次研究雖然證實(shí)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的有效性和安全性，但也發(fā)現(xiàn)了應(yīng)用該術(shù)式對患者實(shí)施治療時應(yīng)注意的一些問題。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)在腹腔封閉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作，醫(yī)師通過間接觀察電視圖像觀察患者腹腔內(nèi)部情況，可能與肉眼直視獲得的視覺信息有一定的差距［13－14］。若患者局部組織粘連嚴(yán)重，難以辨別正常解剖結(jié)構(gòu)，則較容易發(fā)生出血、膽總管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎存在的問題，本研究體會到，患者手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，術(shù)中正確處理組織之間的關(guān)系，準(zhǔn)確操作。

綜上所述，本研究得出微創(chuàng)術(shù)式腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎，術(shù)后生理應(yīng)激程度低，并發(fā)癥少，安全性高，恢復(fù)快，整體療效可靠，具有臨床推廣應(yīng)用價值，可作為現(xiàn)階段我國臨床治療急性膽囊炎的首選術(shù)式。