馬思萌 錢煒 李紅

（無錫市兒童醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無錫214000）

川崎病（KD）是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，其病變累及皮膚、粘膜、淋巴結(jié)和血管等。這種急性血管炎尤其累及冠狀動脈，可能并發(fā)動脈瘤，導(dǎo)致危及生命的冠狀動脈血栓形成和心肌梗死［1］。血管炎及不明病原體誘導(dǎo)的炎癥和細胞因子的增加有關(guān)。因此，這種疾病被歸類為免疫性疾病，通常采用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）和免疫抑制治療［2］。感染被認為是誘發(fā)因素之一，然而大量的調(diào)查研究表明目前還沒有特定的感染因子被確定為KD 的病因［3］。目前有少數(shù)KD 病例報道與肺炎支原體（MP）感染有關(guān)［4］，因此，MP在KD 發(fā)病中的作用尤為重要。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp－PLA2）是一種新興的生物標志物，具有很強的促炎作用，是動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成的獨立風(fēng)險預(yù)測因子。有研究表明，Lp－PLA2與冠心病的風(fēng)險及主要不良心血管事件密切相關(guān)。本研究旨在確定MP感染（MP＋）KD 患者的臨床特征及其與心臟病變的相關(guān)性，揭示MP＋KD 患者與無MP感染（MP－）KD 患者的差異。同時檢測KD 患者血清中Lp－PLA2的水平，探討其在KD 急性期發(fā)展中的變化與在預(yù)測心臟病變的潛在價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年2月至2019年1月期間無錫市兒童醫(yī)院收治的95 例急性期KD 患兒，分為MP＋KD組、MP－KD組，同時選取同期在本院兒童保健科體檢的健康兒童50例為正常對照（對照組）。KD 診斷標準參考《諸福棠實用兒科學(xué)》第8版。所有患兒在明確為KD 后，均給予靜脈注射丙種球蛋白以及口服阿司匹林等治療。MP＋KD組中男21例，女17例，年齡2～56個月，平均年齡（22.72±4.15）個月。MP－KD組中男29例，女28例，年齡3～62個月，平均年齡（21.18±3.67）個月。對照組中男26例，女24例，年齡6～60個月，平均年齡（23.44±3.22）個月。三組研究對象性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）。本研究所有研究對象監(jiān)護人均簽署知情同意書，并取得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢測方法 所有兒童均于入組當天或次日清晨（未用阿司匹林治療前）空腹采集外周靜脈血。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清脂蛋白磷脂酶A2（Lp－PLA2）、N－末端腦利鈉肽原（N－proBNP）、MP－IgM 抗體。采用自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原活化時間（APTT）、凝血時間（TT）及纖維蛋白原定量（FIB）、D－二聚體（D－dimer）、抗凝血酶III。同時測定研究對象的常規(guī)指標：白細 胞 計 數(shù)（WBC）、C 反 應(yīng) 蛋 白（CRP）、血 沉（ESR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等。在病程10 天內(nèi)對川崎病患兒進行心臟彩超的篩查，心臟損害主要依據(jù)彩色超聲心動圖影像。根據(jù)第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》，川崎病心血管并發(fā)癥包括冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤、心功能減低、二尖瓣返流及體動脈病變等。其中冠狀動脈并發(fā)癥（指冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤）是川崎病的嚴重并發(fā)癥，可引起患兒心肌缺血、心肌梗死甚至猝死，其他心血管并發(fā)癥包括心肌炎，心包炎（即心超檢出少量心包積液），心臟瓣膜?。ㄒ远獍攴盗鳛橹鳎s1%合并主動脈瓣返流），體動脈瘤（以腋下動脈多見）。在本次實驗中，研究了95例川崎病病例，共篩查出心臟病變病例23例，發(fā)生率為24.2%。其中冠狀動脈擴張12例，二尖瓣返流9例，冠狀動脈擴張合并二尖瓣返流3例，心包積液2例。其余患者無心臟病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 功能指標比較 川崎病患兒MP 感染組在急性期的FIB、D－dimer、Lp－PLA2 較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），川崎病患兒無MP感染組在急性期的FIB、D－dimer、Lp－PLA2 較 對 照 組 升 高，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P ＜0．05），各組PT、APTT、TT、AT－Ш 比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。MP感染組與無MP感染組比較，D－dimer、Lp－PLA2升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 各組凝血功能、脂蛋白磷脂酶A2結(jié)果比較

2.2 相關(guān)檢驗指標比較 MP 感染組與無MP 感染組WBC、ESR、NT－proBNP、ALT 比 較，差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＞0．05）。MP 感染組CRP高于無MP 感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 MP感染組與無MP感染組相關(guān)檢驗指標的比較

2.3 病變發(fā)生率 MP感染組心臟病變的發(fā)生率明顯高于 無MP感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表3 MP感染組與無MP感染組發(fā)生心臟病變的比較

3 討 論

KD 的病理基礎(chǔ)是全身性血管炎，主要發(fā)生在冠狀動脈，其預(yù)后取決于是否伴有血栓形成。血栓形成通常是由高凝環(huán)境中的血管內(nèi)皮細胞損傷和血小板活化介導(dǎo)的，可導(dǎo)致纖維蛋白形成、纖溶系統(tǒng)激活和血流動力學(xué)改變。有研究表明KD 患者的代謝過程可能受到纖維蛋白原、FVIII（凝血因子VIII）、VWF（血友病因子）等一系列促凝和纖溶因子的影響［5］。炎癥介質(zhì)的水平，包括腫瘤壞死因子－α，白細胞介素－6和白介素－1β等在川崎病急性期是升高的。血管炎引起的血管內(nèi)皮細胞損傷可導(dǎo)致冠狀動脈主干呈高凝狀態(tài)。

KD 的其他心血管并發(fā)癥，如二尖瓣返流，是因急性期瓣膜炎或乳頭肌損傷引起。Imakita等報道了一例女性KD 二尖瓣返流患者的病例，患者因瓣膜炎突然死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)二尖瓣畸形并延長，組織學(xué)表現(xiàn)為炎性細胞浸潤，纖維結(jié)締組織增多，小毛細血管增生。但這些炎癥細胞的免疫學(xué)細節(jié)尚不清楚。

MP雖然是一種主要存在于呼吸道的重要致病因子，但可能系統(tǒng)地向外周血單核細胞傳播，并在動脈中定位，感染內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞和單核／巨噬細胞，導(dǎo)致血管改變。CRP和ESR 是傳統(tǒng)的非特異性炎癥指標，在全身感染和炎癥反應(yīng)情況下會有升高。在本次實驗中，MP 感染組的CRP較非MP感染組有明顯升高，考慮與合并MP 感染后，MP對機體產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。兩組患兒WBC、ESR、NT－proBNP、ALT 水平無明顯差異，對于區(qū)別是否合并支原體感染無指導(dǎo)意義，NT－proBNP、ALT 的升高考慮為川崎病本身對機體心臟、肝臟造成的炎性改變。

肺炎支原體肺炎合并急性腦梗死或偏癱的報道較多，多為兒童支原體感染病例。然而，凝血功能異常和血栓形成的原因尚不完全清楚。一些作者的結(jié)論是細胞因子和支原體感染對血管壁造成損傷，導(dǎo)致局部血管炎和血栓性血管阻塞［6］。一些研究表明支原體引起的補體系統(tǒng)激活激活了凝血系統(tǒng)。事實上，MP感染通過多種途徑激活外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血異常，促進血栓形成。

MP損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致凝血因子和抗凝因子失衡。一些炎癥因子，如腫瘤壞死因子－α和白細胞介素，會加速凝血。當肝細胞受到炎癥損傷時，一些抗凝因子的合成受到影響，包括抗凝血酶III（AT－III）和蛋白C，這也會促進凝血。FIB是血液中的一種糖蛋白，由肝細胞在肝臟中合成，有助于形成血凝塊。通過與血小板表面的GpIIb／IIIa膜蛋白結(jié)合，可以在血小板之間形成橋梁。纖維蛋白缺乏或功能紊亂可導(dǎo)致出血或血栓栓塞等并發(fā)癥［7］。FIB 可以作為血小板聚集的輔助因子，而FIB 的升高表明血液更容易凝集。血漿FIB水平的升高也可在傳染病中發(fā)現(xiàn)，并對凝血系統(tǒng)有重要影響。然而，在MP 陽性的川崎病患兒的相關(guān)研究中，涉及到FIB水平的研究內(nèi)容還較少。在本次實驗中川崎病患兒的FIB是明顯高于對照組的，但MP感染組與無MP感染組在FIB的比較上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，這還需要更多樣本進行進一步研究。D－二聚體是纖維蛋白水解過程中產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，被認為是纖維蛋白水解的重要指標，其檢測能夠揭示早期血栓性疾病，反映凝血酶和纖溶酶的生成。血漿D－二聚體水平是臨床纖溶過程的特異性指標。D－二聚體在許多疾病中經(jīng)常升高，如彌漫性血管內(nèi)凝血、靜脈血栓形成、冠心病、嚴重感染、組織壞死和結(jié)直腸癌等。D－二聚體水平也與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，可能反映感染對感染性疾病凝血的影響。有研究報道，肺炎支原體感染的急性期肺炎患兒血漿D－二聚體水平明顯升高，提示血液處于高凝狀態(tài)，存在血栓形成的風(fēng)險［8］。臺灣一項研究報告指出，在對超過1000例成人感染MP病例的5年隨訪觀察表明，MP感染后機體處于高凝狀態(tài)，中風(fēng)風(fēng)險有升高［9］。本次實驗中，MP感染組與無MP 感染組比較，D－二聚體水平明顯升高，提示血栓形成風(fēng)險增高，與既往報道一致。

MP的發(fā)病機制復(fù)雜，除了上述所提及的對凝血系統(tǒng)的影響外，MP 感染后，伴隨一些毒力因子的形成，如乳鐵蛋白、羥自由基、超氧陰離子、過氧化氫等，會加重組織損傷，比如直接侵犯心臟瓣膜或心包［10］，所引起的免疫反應(yīng)可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，引起免疫損害，造成多種肺外表現(xiàn)，比如瓣膜炎、心包積液等，在此次實驗中，MP 感染組發(fā)生瓣膜改變和心包積液的例數(shù)是多于無MP感染組的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp－PLA2）是一種新興的生物標志物，具有很強的促炎作用，是冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素［11］。有研究表明，Lp－PLA2是冠心病的高危因素，與不良心血管事件密切相關(guān)。Lp－PLA2已成為心血管領(lǐng)域的研究熱點［12］。

Lp－PLA2又稱血小板活化因子乙酰水解酶，主要由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌。其主要功能是水解氧化低密度脂蛋白，形成氧化脂肪酸和溶血磷脂酰膽堿。單核細胞的趨化和活化影響血管平滑肌細胞的遷移、增殖，導(dǎo)致血小板聚集和凝血功能的改變，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)展［13，14］。Kocak等的研究表明，急性冠脈綜合征患者的Lp－PLA2活性水平與健康對照組相比存在顯著性差異（P＜0．05），可能對急性冠脈綜合征的早期診斷具有潛在的臨床預(yù)測價值［15］。Lu等人的另一項研究也表明，血清Lp－PLA2水平在急性冠脈綜合征患者中具有預(yù)測價值，并與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)［16］。

本次實驗中，川崎病患者血清Lp－PLA2和水平明顯高于對照組。且與無MP感染的川崎病患者相比，MP感染的川崎病患兒Lp－PLA2有明顯升高。且MP感染組心臟病變的發(fā)生率明顯高于無MP 感染組，提示Lp－PLA2的升高且合并MP感染可能有助于對川崎病患兒心臟病變起到預(yù)測作用。本次實驗中23例查心臟超聲提示存在心臟損害的患者，在后期的隨訪過程中，復(fù)查心臟超聲均恢復(fù)正常，提示這些患者急性期的心超改變與川崎病疾病本身相關(guān)。本次實驗因樣本量偏小結(jié)論仍具有局限性，僅對川崎病引起的心臟改變作了定性研究，今后我們將擴大樣本量，可以對冠脈擴張或狹窄的程度、瓣膜改變的輕重程度進行分析，做更具體的研究以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。