高靜 高彥東 邊步榮 張利佳

（延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院（榆林市第一醫(yī)院）麻醉科，陜西 榆林719000）

麻醉是保障手術(shù)順利實(shí)施的前提條件。大量研究證實(shí)老年患者腹腔鏡手術(shù)實(shí)施麻醉后有約30%的患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者術(shù)后各機(jī)體功能恢復(fù)及預(yù)后均有著較為嚴(yán)重的影響［1－2］。相關(guān)研究指出在老年腹腔鏡手術(shù)中為患者使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚實(shí)施麻醉有著麻醉起效快、麻醉平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，基于此本研究就瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響作如下研究報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年7月至2017年7月接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組及對(duì)照組，各40 例。觀(guān)察組男22 例，女18 例；年齡60～79歲，平均（67．57±4.47）歲；手術(shù)實(shí)施類(lèi)型：7 例婦科手術(shù)，20例肝膽手術(shù)，13例胃腸手術(shù)。對(duì)照組男23例，女17例；年齡61～80歲，平均（67．61±4.57）歲；手術(shù)實(shí)施類(lèi)型：8例婦科手術(shù)，21例肝膽手術(shù)，11例胃腸手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）可對(duì)比研究。納入、排除見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)［3］。

1.2 方法 術(shù)前30min為患者使用阿托品（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021058）0．5 mg肌注，苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥廠(chǎng)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021888）0．1g肌注，帶患者進(jìn)入手術(shù)室后為其建立上肢靜脈通路，使用乳酸鈉林格液常規(guī)輸注，藥物輸注速度為300～500mL／h。連續(xù)對(duì)患者的血壓、心率及平均動(dòng)脈壓等生命體征指標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)，插管并施以機(jī)械通氣，3min后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。（1）對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315）及丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040）微量泵注，丙泊酚濃度為3.5μg／mL，瑞芬太尼濃度4ng／mL，待NT 值達(dá)到D2時(shí)使用維庫(kù)溴銨（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133079）0．1mg／kg泵注，潮氣量：8～10mg／kg，呼吸頻率：12～16次／min，呼吸比：1∶2，血氧飽和度＞98%，潮氣末二氧化碳分壓：35～45 mmHg，麻醉維持階段給予患者丙泊酚3.5μg／mL及瑞芬太尼4ng／mL，5min后實(shí)施手術(shù)，并保證NT 值在D0～D2之間，術(shù)中使用維庫(kù)溴銨間斷注射維持肌松。（2）觀(guān)察組：麻醉誘導(dǎo)微量泵入丙泊酚1.5～2.5mg／kg＋瑞芬太尼2μg／kg＋維庫(kù)溴銨0．1mg，待NT 值為D0或D2使用0．1mg維庫(kù)溴銨，氣管插管機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)同對(duì)照組。以3L／min的氧流量面罩吸入七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681）2%～3%維持麻醉，后對(duì)患者呼氣末濃度嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，最低有效濃度為0．6肺泡氣。后使用丙泊酚2～5 mg／（kg·h）＋瑞芬太尼1～2μg／（kg·min）維持靜滴，術(shù)中使用0．1mg維庫(kù)溴銨間斷注射維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min停用丙泊酚，并利用6L／min的新鮮氧氣將丙泊酚洗出，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼。評(píng)價(jià)指標(biāo)為（1）術(shù)后恢復(fù)情況：自主呼吸恢復(fù)用時(shí)、蘇醒用時(shí)、拔管用時(shí)及定向力恢復(fù)用時(shí)等。（2）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，P＜0．05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），觀(guān)察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)用時(shí)、蘇醒用時(shí)及定向力恢復(fù)用時(shí)均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

組別 自主呼吸恢復(fù)用時(shí) 蘇醒用時(shí) 拔管用時(shí) 定向力恢復(fù)用時(shí)觀(guān)察組（n＝40）2.68±0．77 7．64±2．01 8．31±2.47 9．37±2.49對(duì)照組（n＝40） 5.68±1.39 8．57±2.11 8．75±2.61 13.24±3.21 t值 11.940 2．018 0．774 6．025 P＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2.2 MMSE評(píng)分 兩組患者術(shù)前及拔管時(shí)的MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），拔管后1h、拔管后3h及拔管后24h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)各時(shí)段MMSE評(píng)分比較（min，x－±s）

3 討 論

目前已成為老年患者諸多疾病的外科手術(shù)首選手段［4］。因老年患者自身存在的機(jī)體抵抗力弱、合并諸多基礎(chǔ)疾病等特點(diǎn)，術(shù)后極易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等情況，對(duì)手術(shù)實(shí)施效果有明顯影響，因此術(shù)中麻醉藥物的選擇極為關(guān)鍵［5－7］。

在老年腹腔鏡手術(shù)實(shí)施過(guò)程中瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合吸入麻醉是臨床常用麻醉手段，其中丙泊酚屬于強(qiáng)效但麻醉藥效超短的麻醉制劑，該藥用于各類(lèi)手術(shù)麻醉誘導(dǎo)及維持有著持續(xù)時(shí)間短、麻醉效果起效快、患者術(shù)后蘇醒時(shí)間短、藥物使用無(wú)明顯不良反應(yīng)等特點(diǎn)［8］。而瑞芬太尼則是芬太尼主要的衍生物之一，該藥在使用后與阿片受體具有極強(qiáng)的親和力，其用藥較高的親脂性，藥物吸入后將直接經(jīng)過(guò)血腦屏障，然而藥物并不會(huì)產(chǎn)生較大的分布容積藥物相關(guān)的時(shí)－量半衰期并不會(huì)被輸注時(shí)間所影響，瑞芬太尼在使用后具有容易控制劑量、藥效起效快、藥效強(qiáng)、無(wú)積蓄等特點(diǎn)，因此二者復(fù)合用于各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)具有極佳的麻醉效果，而二者復(fù)合使用后的效果區(qū)別則在于藥物的麻醉使用方式［9－10］。為進(jìn)一步研究瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚不同給藥方式對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)實(shí)施后認(rèn)知功能的影響，本研究對(duì)觀(guān)察組40例老年腹腔鏡手術(shù)患者使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚吸入麻醉，而對(duì)照組則采用靶控輸注方式給藥。結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，且兩組認(rèn)知功能除術(shù)前及拔管時(shí)無(wú)差異外，在拔管后各時(shí)段觀(guān)察組認(rèn)知功能均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚吸入麻醉用于老年腹腔鏡手術(shù)患者對(duì)患者的認(rèn)知功能的影響較靶控輸注麻醉好。這是因?yàn)榘锌剌斪⒙樽矸绞绞且环N以藥效動(dòng)力學(xué)原理及藥代動(dòng)力學(xué)原理作為基礎(chǔ)的靜脈麻醉手段，通過(guò)對(duì)靶位的調(diào)節(jié)控制藥物濃度達(dá)到適當(dāng)麻醉深度的維持，由理論上而言該手段具有操作簡(jiǎn)單、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)［11］。然而諸多研究證實(shí)靶控輸注給藥藥物濃度較大且藥物劑量使用較多，患者術(shù)后蘇醒情況并不理想。若使用吸入給藥方式實(shí)施麻醉，可降低藥物在術(shù)中的使用濃度同時(shí)減少藥物使用劑量，從而減少藥物使用不良反應(yīng)，患者術(shù)后恢復(fù)情況理想，且不會(huì)對(duì)其認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯影響［12］。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜吸麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡手術(shù)患者麻醉效果確切，患者術(shù)后認(rèn)知功能及意識(shí)狀態(tài)得到很好的穩(wěn)定，且術(shù)后恢復(fù)效果好，安全有效。