各人身保險公司、中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司上海分公司、上海市保險同業(yè)公會：

為促進上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，維護保險消費者的合法權(quán)益，我局研究制定了《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)管理試點辦法》?，F(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

特此通知

上海保監(jiān)局

2018年1月23日

上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)管理試點辦法

第一章 總則

第一條 為促進上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，維護保險消費者的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的實施意見》(國發(fā)〔2014〕29號)、《上海市人民政府關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》(滬府發(fā)〔2016〕106號)等的要求和規(guī)定，制定本試點辦法。

第二條 本試點辦法所稱醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險是指上海市職工基本醫(yī)療保險參保人員，按照自愿原則，使用職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金或現(xiàn)金，為本人購買經(jīng)保監(jiān)會審批或備案、上海市政府認可的商業(yè)健康保險專屬產(chǎn)品。

第三條 本試點辦法所稱保險公司是指在上海具有商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)的人身保險公司及其分支機構(gòu)。

第四條 保險公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)遵守法律、行政法規(guī)以及本試點辦法的有關(guān)規(guī)定，不得損害保險消費者合法權(quán)益和社會公共利益。

第二章 經(jīng)營要求

第五條 保險公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)以報告時點評估，專業(yè)健康保險公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

(二)依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；

(三)在上海經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)連續(xù)五年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗和技術(shù)；

(四)具備功能完善的健康保險信息管理系統(tǒng)，能與上海市人身險綜合信息平臺實現(xiàn)對接和數(shù)據(jù)傳輸，并確保信息安全；

(五)具有經(jīng)中國保監(jiān)會審批或備案，并經(jīng)上海市政府認可的商業(yè)健康保險專屬產(chǎn)品；

(六)具備完善的業(yè)務(wù)、財務(wù)管理規(guī)定，配備適應(yīng)業(yè)務(wù)需要的服務(wù)隊伍；

(七)上海市政府相關(guān)部門或上海保監(jiān)局規(guī)定的其他條件。

第六條 擬開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)向上海保監(jiān)局報送開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的報告。報告應(yīng)提供符合本試點辦法第五條所列條件的證明材料，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、準確、完整。

擬開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)提前完成系統(tǒng)改造，并經(jīng)中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司上海分公司(以下簡稱“中國保信上海分公司”)驗收通過。

上海保監(jiān)局將通過官方網(wǎng)站向社會公布保險公司名單。

第三章 產(chǎn)品管理

第七條 醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品應(yīng)遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則。

保險公司應(yīng)根據(jù)上海市保險同業(yè)公會制定的示范條款開發(fā)產(chǎn)品，并經(jīng)中國保監(jiān)會審批或備案。

第八條 保險公司應(yīng)定期回顧醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的總體經(jīng)營狀況，進行產(chǎn)品定價回溯和調(diào)整。

產(chǎn)品定價回溯和調(diào)整應(yīng)遵循可持續(xù)經(jīng)營原則和保障投保人利益原則，并經(jīng)上海市政府相關(guān)部門認可。

第四章 業(yè)務(wù)管理

第九條 保險公司應(yīng)采取有效手段對投保人身份進行驗證，確保投保行為系醫(yī)保個人賬戶持有人本人的真實意愿。

第十條 保險公司應(yīng)及時將承保信息上傳至上海市人身險綜合信息平臺并獲得平臺提供的保單編碼，同時需將該保單編碼在保單醒目位置展示。保險公司應(yīng)在承保后通過平臺向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋經(jīng)參保人確認的投保申請信息，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，定期將參保人購買商業(yè)保險的醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金劃轉(zhuǎn)至保險公司指定的銀行賬戶。

第十一條 投保人使用醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并在保險期間內(nèi)要求退保的，退保金必須退回投保人本人的醫(yī)保個人賬戶。

經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實，如因醫(yī)保個人賬戶注銷等原因造成無法退回至原賬戶的，保險公司可采取投保人認可的其他方式向其支付退保金。

第十二條 投保人申請續(xù)保時，除產(chǎn)品條款約定不可以續(xù)保的情形外，保險公司不得拒絕為其辦理續(xù)?；蛘邌为氄{(diào)整被保險人的續(xù)保保費。

第十三條 保險公司不得提供醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品的保單貸款服務(wù)。

第十四條 保險公司和上海市保險同業(yè)公會應(yīng)協(xié)同政府部門做好醫(yī)保專屬商業(yè)保險政策宣傳工作。

第十五條 保險公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)不得誤導(dǎo)公眾，不得縮小保障范圍，不得強制同時購買其他商業(yè)保險產(chǎn)品，不得變相違規(guī)開展價格競爭破壞保險市場秩序。

保險公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)不得詆毀同業(yè)，不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。

第十六條 保險公司應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)銷售人員的培訓(xùn)與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得引導(dǎo)或縱容銷售人員從事違背誠信原則的活動。發(fā)生銷售人員違規(guī)的，應(yīng)及時妥善處置并進行責(zé)任追究。

第十七條 保險公司應(yīng)不斷提升專業(yè)服務(wù)水平，向被保險人提供保險增值服務(wù),鼓勵為被保險人建立健康檔案、提供健康評估和咨詢等服務(wù)，幫助被保險人提高健康水平，降低疾病發(fā)生率。

第十八條 保險公司應(yīng)為投保人和被保險人提供便捷多樣的保單查詢服務(wù)與理賠信息查詢服務(wù)，其中應(yīng)包括互聯(lián)網(wǎng)自助查詢渠道。

第十九條 保險公司處理醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)理賠時，應(yīng)及時將相關(guān)理賠數(shù)據(jù)上傳至上海市人身險綜合信息平臺，并在獲取平臺相應(yīng)環(huán)節(jié)編碼信息后，方可在系統(tǒng)中進行后續(xù)業(yè)務(wù)操作。

第二十條 保險公司應(yīng)做好理賠服務(wù)，杜絕拖賠、惜賠、無理拒賠等行為，并借助信息網(wǎng)絡(luò)或通過與醫(yī)療機構(gòu)加強合作等方式，優(yōu)化理賠流程。

第二十一條 保險公司應(yīng)建立醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險理賠回訪制度。

第二十二條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)投訴處理機制，設(shè)立統(tǒng)一的投訴電話，并建立投訴處理臺賬，詳細記錄客戶投訴內(nèi)容及處理情況。

第二十三條 保險公司因業(yè)務(wù)管理不完善，導(dǎo)致投保人醫(yī)保個人賬戶資金產(chǎn)生損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第二十四條 保險公司應(yīng)形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，并通過年度考核、日常檢查和隨時抽查相結(jié)合的辦法開展服務(wù)考核工作。

第二十五條 理賠回訪、客戶服務(wù)等相關(guān)服務(wù)標準，由上海市保險同業(yè)公會另行制定。上海市保險同業(yè)公會還應(yīng)建立以投保人滿意度為核心的醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)服務(wù)測評體系，測評體系應(yīng)具備定性、定量兩方面標準，涵蓋理賠質(zhì)量和效率、信息查詢等內(nèi)容。

第二十六條 保險公司不再經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)時，應(yīng)向上海保監(jiān)局報告并按照合同約定做好原承?？蛻舻睦m(xù)保和后續(xù)服務(wù)工作。若客戶選擇轉(zhuǎn)換保險公司，其他經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)接受其投保，并給予原合同約定的續(xù)保待遇。

第五章 財務(wù)管理

第二十七條 保險公司應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)進行單獨核算，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，準確反映醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營結(jié)果，并單獨出具醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的利潤表、費用明細表及報告。

第二十八條 保險公司應(yīng)制定醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)費用管理辦法，合理確定各類費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分攤至該業(yè)務(wù)中。

保險公司高管人員薪酬福利不得納入醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理費用。

醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費和禮品費用。

第二十九條 保險公司應(yīng)據(jù)實列支經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)所發(fā)生的各項費用，不斷加強對費用的控制力度，切實提高費用管理水平，降低經(jīng)營成本。

第三十條 保險公司應(yīng)建立醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險內(nèi)部監(jiān)督檢查機制，每年應(yīng)至少進行一次專項財務(wù)檢查。

第六章 數(shù)據(jù)及信息系統(tǒng)管理

第三十一條 中國保信上海分公司應(yīng)按照上海市政府的有關(guān)要求，根據(jù)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的特點，以上海市人身險綜合信息平臺為基礎(chǔ)，開發(fā)并維護醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)，至少應(yīng)具有以下功能：

(一)支持與保險公司健康保險信息管理系統(tǒng)、市醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接，能夠進行查詢、投保、保全、理賠、退保等操作；

(二)可以向保險監(jiān)管部門報送相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)；

(三)支持市政府相關(guān)部門對保單真實性及醫(yī)保個人賬戶資金使用情況等的核對工作；

(四)可以為投保人提供自助式的保單信息及理賠信息查詢服務(wù)。

中國保信上海分公司應(yīng)制定符合上述功能要求的系統(tǒng)使用和驗收標準。

第三十二條 保險公司應(yīng)加強對自有健康保險信息系統(tǒng)的管理和維護，建立并執(zhí)行嚴格的保密制度，嚴格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

第三十三條 保險公司應(yīng)加強對醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和分析。

第三十四條 保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求，上報醫(yī)保專屬商業(yè)保險項目運行情況總結(jié)報告。

第七章 信息披露

第三十五條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照上海保監(jiān)局及上海市政府有關(guān)部門的要求，對醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況進行信息披露。

第三十六條 保險公司應(yīng)將經(jīng)中國保監(jiān)會審批或備案，并經(jīng)上海市政府認可的商業(yè)保險專屬產(chǎn)品條款和費率向上海市保險同業(yè)公會報告，由上海市保險同業(yè)公會向社會披露。

保險公司應(yīng)當(dāng)通過官方網(wǎng)站等渠道主動向社會公眾公布醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品的銷售渠道、合作機構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式等，切實維護好被保險人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。

第三十七條 保險公司應(yīng)保護客戶信息及其他相關(guān)業(yè)務(wù)信息和數(shù)據(jù)安全，不得擅自對外披露。

第八章 監(jiān)督管理

第三十八條 醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況應(yīng)當(dāng)接受市政府相關(guān)部門和社會公眾的監(jiān)督。

第三十九條 上海保監(jiān)局依法對醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)實行業(yè)務(wù)監(jiān)管。

第四十條 經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)嚴格執(zhí)行保險監(jiān)管法律法規(guī)及本試點辦法的有關(guān)規(guī)定。對存在違法違規(guī)行為的，上海保監(jiān)局將予以嚴肅查處。情節(jié)嚴重的，將在公布名單中予以除名。

第九章 附則

第四十一條 本試點辦法由上海保監(jiān)局負責(zé)解釋及修訂。

第四十二條 本試點辦法自下發(fā)之日起施行，有效期至2019年12月31日，《關(guān)于保險公司經(jīng)營職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》(滬保監(jiān)發(fā)〔2016〕284號)同時廢止。