張憑君 何承強

（江西省贛州市于都縣中醫(yī)院骨傷科 于都342300）

肩鎖關節(jié)作為肩關節(jié)的重要組成部分，參與了部分肩關節(jié)的活動。由于肩鎖關節(jié)是個微動關節(jié)，運動急性損傷和直接暴力會導致關節(jié)穩(wěn)定結構發(fā)生改變引起關節(jié)疼痛，而在臨床實踐中過度使用和關節(jié)的內在退變引發(fā)的肩鎖關節(jié)病變則更為常見[1]。早期肩鎖關節(jié)的炎性改變通過保守治療大多能取得比較好的治療效果，然而當肩鎖關節(jié)的接觸應力增大引起骨性關節(jié)炎時，手術成了治療此類疾病的合適選擇。隨著對肩鎖關節(jié)的研究不斷深入及關節(jié)鏡技術理念的不斷更新，肩關節(jié)鏡下鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)骨性關節(jié)炎的應用越來越廣泛，取得了良好的臨床效果。本研究旨在就關節(jié)鏡下鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)骨性關節(jié)炎的研究進展、手術技術和術后存在的問題作一歸納。

1 肩鎖關節(jié)解剖結構

肩鎖關節(jié)主要的解剖結構有肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及包圍關節(jié)的關節(jié)囊。其中最主要的解剖結構為肩鎖韌帶，肩鎖韌帶包圍于關節(jié)囊周圍，并由周圍肌肉如斜方肌及三角肌所加強，對于穩(wěn)定肩鎖關節(jié)有著極其重要的作用。喙鎖韌帶根據其走行及形狀又可分為錐形韌帶和斜方韌帶，其中錐形韌帶起自肩關節(jié)喙突基底部的上方并向上方走行，斜方韌帶則向其外上方走行并止于斜方結節(jié)。肩鎖關節(jié)的活動十分復雜，在肩關節(jié)活動時肩鎖關節(jié)可有前后方向及上下方向和一定角度的旋轉，所以在處理肩鎖關節(jié)病變時要充分考慮到肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性。當肩鎖關節(jié)發(fā)生脫位時，常常伴隨著關節(jié)囊的撕裂和韌帶的斷裂，由此產生了不同的手術理論和方法。目前比較常見的手術方式有鎖骨鉤鋼板、改良Weaver-Dunn 法、關節(jié)鏡下雙Endobutton 固定及喙鎖韌帶重建手術等[2]。治療的根本目的是恢復肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定及最大程度上恢復關節(jié)的功能，一項對肩鎖關節(jié)脫位術后長期的隨訪研究表明無論采用何種手術方法患者術后都存在著發(fā)生肩鎖關節(jié)炎的可能性[3]。

2 病理及影像學改變

肩鎖關節(jié)骨性關節(jié)炎多緣于過度使用關節(jié)，目前并沒有明確的關于肩鎖關節(jié)骨關節(jié)炎的病理學研究。肩鎖關節(jié)也有完整的關節(jié)囊及關節(jié)軟骨和韌帶組成，由于是非負重關節(jié)，其發(fā)病率要低于其他關節(jié)，故其病理主要參考骨性關節(jié)炎的病理研究[4]。肩鎖關節(jié)骨性關節(jié)炎主要的病理變化為肩鎖關節(jié)周圍韌帶變性鈣化、關節(jié)骨質增生及關節(jié)間隙變狹窄等。X 線在肩鎖關節(jié)病變早期及晚期的檢查中均有積極的意義。將球管向頭側傾斜10°～15°能夠更加清楚地顯示肩鎖關節(jié)的一些細節(jié)病變，在顯示關節(jié)間隙和骨性結構的變化方面相比于其他檢查更加可靠[5]。MRI 檢查能夠精確地發(fā)現(xiàn)關節(jié)韌帶及周圍軟組織的病變，尤其是早期無癥狀的骨關節(jié)炎，主要表現(xiàn)為關節(jié)囊的增厚、滲出和軟骨下骨的高信號表現(xiàn)。通過多個層次的掃描能夠提供全面的關節(jié)損傷情況。有研究顯示斜冠狀位及斜矢狀位能夠顯示肩鎖韌帶及肩鎖關節(jié)內的病變特別是肩峰弓出口位的病變[6]。但是有些慢性損傷和關節(jié)的退變常常難以區(qū)別，這時就需要結合X 線及患者病史進行診斷。陳丹等[7]對60 例肩鎖關節(jié)損傷患者進行MRI 檢查，診斷的準確率達96.7%。近年來發(fā)現(xiàn)超聲檢查在肩鎖關節(jié)脫位及韌帶損傷的診斷方面也有一定的應用價值[8]。

3 肩關節(jié)鏡下鎖骨遠端部分切除術

3.1 適應證及禁忌證 適應證：明確診斷的肩鎖關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，疼痛來源于肩鎖關節(jié)，手指直接摁壓于肩鎖關節(jié)或者上臂完全內收時能引起疼痛，疼痛影響日常生活，且經保守治療6 個月無效者[9]。禁忌證：有肩鎖關節(jié)不穩(wěn)定者，疼痛定位與核磁共振檢查不相符者，神經病變或者關節(jié)囊外骨畸形引起的肩鎖關節(jié)病變患者。任江濤等[10]一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)在合并肩袖損傷和肩鎖關節(jié)炎的患者中，進行鎖骨遠端切除術在提高肩關節(jié)活動度及降低術后并發(fā)癥方面無明顯優(yōu)勢，因此對于有禁忌證的患者此術式不應該作為一種常規(guī)術式。

3.2 手術技術 手術取沙灘椅位或側臥位，常規(guī)建立肩關節(jié)后方主入路，進入盂肱關節(jié)予以全面探查。然后建立肩峰下外側通路，并使用射頻消融裝置清理肩峰下表面，直至肩胛岡，并逐漸暴露肩鎖關節(jié)及鎖骨遠端。在關節(jié)鏡監(jiān)視下建立前方入路，切口位置一般位于肩鎖關節(jié)前方偏下1～2 cm 處，使用刨刀清除游離的組織碎屑，并用磨鉆打磨肩峰的鎖骨面，以徹底顯露鎖骨遠端的關節(jié)面。Kruse 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)的肩峰下外側入路及前方入路存在著視覺上的盲區(qū)，尤其是在對鎖骨遠端的后方和上方進行觀察及切除時。從前方輔助入路進行觀察能夠很好地解決這個問題，實現(xiàn)視角的最優(yōu)化，尤其是對于骨性關節(jié)炎嚴重的患者能夠更加清楚地看到要切除的范圍。由前方入路完成對鎖骨遠端的切除，通過磨鉆的直徑大小來估計切除的范圍，或者使用硬膜外穿刺針來測量切除的量。Pandhi 等[12]通過一項尸體力學研究發(fā)現(xiàn)，相比于單獨切除鎖骨1 cm，進行鎖骨遠端切除5 mm 能顯著降低肩鎖關節(jié)的負荷，提高關節(jié)的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Stine 等[13]通過對尸體韌帶與關節(jié)距離的測量認為，對鎖骨遠端進行5～7 mm 的切除是安全的，不會對肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性有明顯影響。通常切除的順序是沿著關節(jié)的前后方向，由下至上進行切除，首先逐步切除鎖骨遠端皮質，沿著前緣切除背側皮質，直到看到關節(jié)囊。值得注意的是為了不引起肩鎖關節(jié)不穩(wěn)定，保留肩鎖關節(jié)的上方關節(jié)囊及肩鎖韌帶是非常有必要的。Beitzel 等[14]研究表明在將新鮮標本的肩鎖韌帶及上方關節(jié)囊切除時，肩鎖關節(jié)將存在水平及前后方向不穩(wěn)。阮國模等[15]臨床觀察顯示：在肩鎖關節(jié)脫位使用鉤鋼板固定時，喙鎖韌帶的縫合與否，對于患者術后關節(jié)功能的康復沒有明顯影響，最終治療效果及關節(jié)功能評分在統(tǒng)計學上無顯著差異。黃學員等[16]認為喙鎖韌帶的修復對于肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性有著重要的作用，因此術中要注意重建或有效地修復喙鎖韌帶。只要在術中保持上方關節(jié)囊及肩鎖韌帶的完整，就能夠有效地維持肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定，目前尚未有任何關于因為切除周圍其他部分關節(jié)囊和韌帶而引起肩鎖關節(jié)不穩(wěn)定的報道。在完成骨切除后，要注意將鎖骨遠端切除區(qū)域打磨平整，最常見的殘留部分是鎖骨的上方唇部及后側緣，將細小的骨碎屑沖洗干凈以免再次生長。再次前屈及內收肩關節(jié)檢查撞擊是否完全消除，在檢查無誤后結束手術。

3.3 術后康復 術后立即佩戴肩關節(jié)支具并冰敷，這對于減輕患者疼痛和緩解手術部位的腫脹具有積極的意義?；贾谛g后第1 天即可開始鐘擺練習和握力練習，在術后第3 周開始關節(jié)活動度的訓練，使用未做手術上肢輔助進行被動屈曲和旋轉訓練。一些刺激量大的鍛煉比如關節(jié)內收及摸后背練習應循序漸進。術后第4 周時進行力量訓練，并且關節(jié)活動范圍進一步加大，但仍應該避免外側抬起及過頭運動。在術后2 個月時根據恢復情況可適當恢復體力活動及運動[17]。

3.4 術后并發(fā)癥 關節(jié)鏡下鎖骨遠端切除術后主要的并發(fā)癥有四個方面[18]。一是由于切除不足所引起的殘余疼痛，這一類患者術后體征和術前基本一致，主要原因為對切除的范圍觀察不清楚。二是由于切除過多而造成了肩鎖關節(jié)的不穩(wěn)定，術中將肩鎖韌帶及上方關節(jié)囊過多的損傷，或者將肩鎖韌帶的止點切除，造成肩鎖關節(jié)的不穩(wěn)定，患者在康復鍛煉時引發(fā)疼痛。Cook 等[19]研究表明：當鎖骨遠端切除的長度超過1 cm 時，會使肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性下降，不僅術前疼痛無法緩解反而有加重的趨勢。三是異位骨化，患者在術后仍有疼痛，并且有明確的壓痛點，少數(shù)患者肩鎖關節(jié)間隙處可及隆起，在復查時X線上可見增生的骨質。四是術后持續(xù)的疼痛，主要原因有患者術后康復不當，過早地進行外側抬起及關節(jié)過度內收，引起疼痛?；蛘呒珀P節(jié)內其他病變未予處理，也會導致關節(jié)持續(xù)疼痛[20]。

4 總結與展望

關節(jié)鏡下鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)炎顯示出了成功的治療效果，大部分患者術后能恢復體力活動及大部分運動功能。而文中所提到的術后并發(fā)癥也能通過完善的術前檢查和手術技術的提高所彌補。關于術中切除鎖骨遠端的量，對于大部分患者來說切除5 mm～1 cm 是足夠的，通過前方輔助入路和器械能夠實現(xiàn)更加精確的切除。對于強直性脊柱炎等異位骨化危險因素高的患者，可以通過服用少劑量的吲哚美辛來預防[21]。在盡量保護肩鎖韌帶和關節(jié)囊的基礎上能夠對病變組織予以切除，相比于切開進行鎖骨遠端切除手術，鏡下微創(chuàng)治療能夠取得更高的手術滿意度，充分體現(xiàn)了運動醫(yī)學的優(yōu)勢[22]。隨著對運動損傷認識的不斷提高，許多關節(jié)內疾病和腱性疾病都能在關節(jié)鏡下得到治療。關節(jié)鏡的應用也將越來越廣泛，得到更多的發(fā)展。