廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院（528100）章洪湖

人體足踝部與肌腱、骨質(zhì)緊密連接，且具有相對較少的皮膚軟組織，出現(xiàn)損傷的可能性極大，且會造成肌腱外露，或是骨質(zhì)外露，既往植皮方式難以完全覆蓋創(chuàng)面，甚至?xí)T發(fā)貼骨瘢痕情況，導(dǎo)致患者肌腱粘連，嚴(yán)重的甚至?xí)趸颊叩淖沲坠δ埽黾踊颊叩纳碡?fù)擔(dān)[1]。近些年，該病癥受到了臨床醫(yī)學(xué)的高度關(guān)注，有學(xué)者表明，在足踝部組織缺損臨床治療過程中，應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)可以保證患者缺損部位恢復(fù)正常血運(yùn)[2]，筆者為了對此進(jìn)行有效驗(yàn)證，擇取我院收治的13例足踝部復(fù)合性組織缺損患者為研究對象，對患者行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，效果較好，遂將實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取我院于2 0 1 6 年7月～2017年7月期間收治的足踝部復(fù)合性組織缺損患者13例，其中包括9例男性，4例女性，年齡19～57歲之間，平均為（39.01±2.34）歲；患者的皮損范圍介于9cm×4cm～14cm×7cm之間，病程5～104d，平均為（34.65±2.87）d。所有患者均接受腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2 方法 首先，清除患者失活軟組織、骨組織，如果患者床上周邊存在炎性瘢痕，需要對其進(jìn)行有效修剪，并對創(chuàng)面周邊組織進(jìn)行分離處理，為植皮縫合創(chuàng)建良好的條件。其次，取患者外踝、跟腱的中點(diǎn)以及外踝、腘窩的中點(diǎn)，通過連接二點(diǎn)充當(dāng)皮瓣中軸線，取患者外踝部上方5cm區(qū)域、皮瓣中軸線的連接處，充當(dāng)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，結(jié)合患者的實(shí)際創(chuàng)面，設(shè)計(jì)適宜皮瓣，值得注意的是，在選擇皮瓣時，需要保證皮瓣面積＞創(chuàng)傷面積，且超出部分不低于20%，如果患者皮下脂肪相對較多，需要適當(dāng)增加皮瓣面積[3]。本次實(shí)驗(yàn)所選取的皮瓣面積介于10cm×5cm～16cm×9cm之間，帶腓腸肌面積介于1cm×2.5cm～2.5cm×4.5cm之間。再次，參考皮瓣設(shè)計(jì)線，遵照S型原則切開直至皮瓣近端處停止，取深筋膜腓腸肌外側(cè)、內(nèi)側(cè)的連接點(diǎn)，尋找腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)以及小隱靜脈，切斷并結(jié)扎小隱靜脈，取皮瓣一側(cè)切開，基于深筋膜內(nèi)對皮瓣邊緣處的皮下組織、深筋膜進(jìn)行銳性剝離、縫合處理，取患者小段中上段的腓腸肌，切除不問，對肌瓣進(jìn)行有效分離，并將肌皮血管結(jié)扎處理，從遠(yuǎn)端開始逐漸解剖，于外踝上5cm處停止，解除止血帶，對肌肉、皮瓣的血運(yùn)功能進(jìn)行密切觀察，若滲血活躍，以溫鹽水浸潤紗布進(jìn)行覆蓋[4]。然后，結(jié)合患者創(chuàng)面皮膚軟組織的實(shí)際缺損面積，保留適宜的蒂部寬度，一般情況下，寬度不低于3cm，取蒂部轉(zhuǎn)移路徑的皮膚，對其進(jìn)行切開處理，逆行轉(zhuǎn)移肌皮瓣，直至患者足踝部受創(chuàng)區(qū)域，然后進(jìn)行縫合，取腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、創(chuàng)面遠(yuǎn)端皮神經(jīng)，吻合處理，肌皮瓣完成創(chuàng)面覆蓋后，將死腔充填完全，取中厚皮片對供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行植皮處理。最后，取負(fù)壓引流球?qū)嵤┏Ｒ?guī)引流處理，持續(xù)周期控制在24h即可，將患者患肢太高，并進(jìn)行常規(guī)的抗炎、抗血管痙攣以及抗凝處理，持續(xù)周期為1Wed。對患者進(jìn)行為期1年的隨訪[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的修復(fù)皮瓣成活情況、皮瓣遠(yuǎn)端壞死情況、肌皮瓣血運(yùn)功能以及外形。

2 結(jié)果

經(jīng)過為期1年的隨訪后統(tǒng)計(jì)，13例患者經(jīng)過腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)治療，修復(fù)皮瓣均成活，雖然有3例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，但經(jīng)過換藥便完全愈合；且13例患者的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣均具有一定的感覺功能，外形處于正常范疇，未見異樣。

3 討論

人體腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)為脛神經(jīng)，其運(yùn)行軌跡包括腓腸肌內(nèi)側(cè)、外側(cè)，于人體小腿中段連接腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，形成腓腸神經(jīng)。其中，腓腸外側(cè)神經(jīng)歸為腓總神經(jīng)，二者連接之后，并行于小隱靜脈，于深筋膜穿出，潛行至外踝下方。腘窩中間皮動脈開始時便并行于腓腸神經(jīng)，于踝部周圍呈網(wǎng)狀延續(xù)，自上而下吻合于腓腸肌動脈、腓腸肌肌皮穿支、神經(jīng)內(nèi)血管，從而為區(qū)域內(nèi)肌膚供給營養(yǎng)。腓腸肌內(nèi)、外側(cè)腱腹之間存在一個交界面，大約3cm，其中腓腸神經(jīng)血管軸與3條肌皮穿支血管教交匯，腓動脈肌間隔的營養(yǎng)血管與外踝上腓腸神經(jīng)的恒定吻合，從而保證腓腸神經(jīng)下端供養(yǎng)充足，而腓腸肌瓣動脈實(shí)現(xiàn)正常供血則需要經(jīng)過以下途徑：腓腸肌營養(yǎng)血管、腓腸肌肌支吻合支、淺層腓腸神經(jīng)筋膜血管軸、遠(yuǎn)端腓動脈穿支。

若腓腸淺動脈與腓動脈的間隔超過3cm，腓腸神經(jīng)可見，其從小腿上的皮質(zhì)營養(yǎng)出發(fā)，并行于腓腸淺動脈、神經(jīng)，按照一定的規(guī)律性將小支發(fā)向神經(jīng)，但于小腿下端三分之二處才到達(dá)皮膚小分支，一般情況下，動脈均會向踝部下降。腓腸淺動脈、腓動脈之間存在恒定吻合的定律，皮瓣回流靜脈主要途徑包括深筋膜、淺筋膜、并行于蒂部穿支動脈的靜脈、小隱靜脈以及深筋膜靜脈網(wǎng)，因此，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管會關(guān)聯(lián)周邊多個供血網(wǎng)，并發(fā)展為小腿后方供血軸心。

腓腸神經(jīng)具有恒定的解剖位置，且血運(yùn)較好，因此臨床手術(shù)操作簡便，加之皮瓣應(yīng)用相對較為靈活，支持順行移位、逆行移位。此外，還可以參考具體創(chuàng)傷情況，選擇適宜的皮瓣面積，保證治療有效。蒂位方面，皮瓣同樣支持轉(zhuǎn)移，而且修復(fù)范圍較廣，臨床應(yīng)用效果顯著。皮瓣腓腸肌肌瓣血運(yùn)豐富，因此支持填充死腔，且具有相對較好的抗感染能力，在骨感染臨床應(yīng)用中效果十分可觀。而且因皮瓣腓腸肌局部神經(jīng)支配喪失，肌皮瓣不再臃腫，有利于患者創(chuàng)面組織恢復(fù)良好的完整性。

值得注意的是，臨床治療過程中，需要徹底清潔創(chuàng)面，避免遺留炎性瘢痕組織。手術(shù)過程中，需要結(jié)合患者創(chuàng)面，對蒂部寬度、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行有效設(shè)計(jì)，并對蒂部增寬帶來的影響進(jìn)行充分考慮，例如，提升靜脈回流、增加皮瓣血供等，且增寬蒂部后，會擴(kuò)大皮瓣轉(zhuǎn)位幅度，從而影響皮瓣血供，所以在對蒂部寬度進(jìn)行更改之時，需要結(jié)合患者損傷的實(shí)際情況。且對腓腸肌肌瓣進(jìn)行切取操作過程中，需要對腓腸內(nèi)、外側(cè)動脈、肌皮穿支血管入皮點(diǎn)給予高度關(guān)注，避免偏離范圍超過適宜值，導(dǎo)致患者肌肉壞死。縫合固定肌肉、皮瓣邊緣時，需要避免皮瓣、神經(jīng)血管蒂、腓腸肌肌瓣分離，嚴(yán)格遵照患者創(chuàng)面對供區(qū)進(jìn)行切取，對創(chuàng)面、皮瓣進(jìn)行有效止血，保證引流足夠充分，避免皮瓣下出現(xiàn)血腫。完成手術(shù)治療之后，需要以石膏對患者的患肢進(jìn)行妥善的固定處理，避免皮瓣出現(xiàn)過大的張力，而張力適宜與否的判定標(biāo)準(zhǔn)需要參考皮瓣之上的皮紋。

綜上所述，在足踝部復(fù)合性組織缺損患者臨床治療過程中，對患者行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)，首先要明確腓腸肌、腓腸神經(jīng)供養(yǎng)血管皮瓣的血供特點(diǎn)以及解剖特點(diǎn)，在臨床操作過程中，嚴(yán)格遵照小隱靜脈走向?qū)ζぐ贻S向進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以此才能確保手術(shù)操作有效，促使患者足踝部創(chuàng)面得到有效修復(fù)，且具有良好的血運(yùn)功能，外形處于正常范疇。