北京市密云區(qū)婦幼保健院（101500）孫海歐 王繼宏

藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)以病人為中心，注重關(guān)心、關(guān)懷，促進(jìn)病人合理用藥。目前隨著社會(huì)的進(jìn)步，全民藥物保健意識(shí)逐步提高，尤其是我國計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育工作的深入，婦女妊娠期的自我保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)。由于孕婦的生理特殊性，從孕前準(zhǔn)備到妊娠、分娩，平均每位孕婦要經(jīng)歷大約1年的時(shí)間，在這么長的時(shí)間內(nèi)，生病很難避免，用藥很難避免，孕婦的用藥不僅關(guān)系到其自身安全，還直接關(guān)系到下一代的健康和生長發(fā)育，與中華民族的人口素質(zhì)密不可分。關(guān)注孕婦的用藥情況，為她們提供全面的藥學(xué)服務(wù)，提高孕婦及下一代的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量是推動(dòng)社會(huì)科學(xué)發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)和諧的重要體現(xiàn)。本文就妊娠期用藥安全服務(wù)的需求進(jìn)行了初步的探討，旨在呼吁藥師行動(dòng)起來，積極為臨床提供合理用藥的咨詢與幫助，為妊娠期合理用藥提供參考。

1 妊娠期用藥現(xiàn)狀

1.1 妊娠期婦女用藥情況調(diào)查分析 反應(yīng)停事件后妊娠期用藥成為世界關(guān)注的話題，但是由于倫理問題，藥物上市前的臨床試驗(yàn)排除了孕婦，使得妊娠期用藥缺少相應(yīng)的證據(jù)，但妊娠期用藥不可避免，更何況還存在一定數(shù)量合并慢性病的孕婦需要長期藥物治療。一項(xiàng)對全球妊娠期用藥調(diào)查的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，妊娠期婦女達(dá)60%～90%需要使用藥物，平均用藥2～4種，最多達(dá)8種[1]。雖然一些藥物妊娠期短期使用是安全的，但并不能保證遠(yuǎn)期不產(chǎn)生不良后果[2]。隨著優(yōu)生優(yōu)育政策的深入人心，孕婦對妊娠期用藥的認(rèn)知也逐步加強(qiáng)。大多數(shù)孕婦對用藥的安全性認(rèn)識(shí)度逐步提高，有資料對孕婦用藥咨詢情況進(jìn)行總結(jié)，90%的孕婦使用藥物前會(huì)先咨詢醫(yī)師或藥師再用藥，只有10%的孕婦是用藥后再咨詢，這部分孕婦用藥大多是在不知懷孕的情況下服用[3]。目前大部分妊娠期婦女用藥還是選擇藥品說明書作為參考，那么藥品說明書中關(guān)于妊娠期用藥的標(biāo)注現(xiàn)狀如何呢？

1.2 藥品說明書“孕婦及哺乳期婦女用藥”項(xiàng)調(diào)查結(jié)果 藥品說明書是由藥品監(jiān)督管理部門審批核準(zhǔn)、生產(chǎn)企業(yè)印制并提供的用以指導(dǎo)臨床安全、合理用藥的法定地位的文書，藥品說明書是醫(yī)務(wù)人員和患者最直接、最方便了解所使用藥品的重要信息來源，也是藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的主要依據(jù)之一[4]。有人對某醫(yī)院490份藥品說明書孕期安全用藥信息進(jìn)行了調(diào)查，分析發(fā)現(xiàn)，在處方藥中準(zhǔn)確標(biāo)注妊娠期及哺乳期婦女用藥信息的只占了53.91%，標(biāo)注為“尚不明確”或“尚無資料”占13.28%，未進(jìn)行任何標(biāo)注的的占32.81%。在非處方藥中，準(zhǔn)確標(biāo)注妊娠期及哺乳期用藥的信息的占46.23%，未標(biāo)注的占53.77%[5]。而中國科學(xué)院望京醫(yī)院張瑞麗等人對國人偏愛使用的中成藥在孕婦中的使用安全性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)200多種常用中成藥多是孕婦禁忌品種，在使用中有一定的安全隱患[6]，中成藥說明書在孕婦用藥信息標(biāo)注方面的缺陷更多，使得醫(yī)師和患者無所適從，無法合理選用必要的藥物。從資料匯總分析看出，目前我國說明書存在以下問題：①用法表述模糊：“尚不明確”、“未進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)無可靠參考文獻(xiàn)”等比較模糊的表述約占50%。②不同廠家同一藥品說明書該項(xiàng)描述不一致。如聚維酮碘溶液，有的廠家說明書提示孕婦禁用，有的廠家說明書則未提及。③說明書信息更新滯后。如甲硝唑栓美國FDA妊娠期用藥風(fēng)險(xiǎn)分類B級(jí)，推薦用于孕婦陰道滴蟲治療，短期用藥，但我國說明書提示孕婦禁用。藥品說明書沒有及時(shí)更新往往影響到醫(yī)生用藥決策，同時(shí)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 妊娠期用藥在孕婦人群中存在的認(rèn)識(shí)問題 在臨床，孕婦妊娠期患病，有的因擔(dān)心用藥影響胎兒生長發(fā)育而拒絕用藥導(dǎo)致拖延病情；有的稍有緩解則自行停藥，使病情反復(fù)甚至加重。有的自購營養(yǎng)品，甚至長期大量使用。有人認(rèn)為中藥安全，過分迷信中藥……總之，孕婦在用藥過程中存在著一定盲從性和依從性差的情況。但是目前對孕婦的健康教育大多數(shù)著眼于強(qiáng)調(diào)孕婦了解整個(gè)孕期的生理變化、營養(yǎng)調(diào)配、心理調(diào)節(jié)、新生兒喂養(yǎng)與護(hù)理等有關(guān)保健知識(shí)，甚至?xí)龑?dǎo)孕婦學(xué)會(huì)識(shí)別妊娠期高危因素，出現(xiàn)異常情況能及時(shí)就診，以達(dá)到確保母嬰安全的目的，但卻忽略了對孕期用藥安全性的重視，盡管已確證的藥物致畸形所占比重不大（約占2%），但在原因不詳?shù)?5%～70%的出生缺陷中，不排除由藥物引發(fā)或有藥物在某些特定條件下與其他因素相互作用而致。加強(qiáng)對孕婦安全合理用藥的教育刻不容緩。

2 妊娠期婦女合理用藥藥學(xué)服務(wù)的必要性

妊娠期婦女的用藥一直是臨床上一個(gè)非常棘手的問題，為了最大限度地保證孕婦、胎兒及新生兒的安全，必須推行妊娠期婦女的合理用藥。合理用藥是指根據(jù)疾病和患者的實(shí)際情況，正確選擇對孕產(chǎn)婦最有效、對胎兒及新生兒損害最小或沒有損害的藥物，以便順利度過妊娠期，完成分娩。妊娠期婦女遇到用藥問題，最先咨詢的往往是產(chǎn)科醫(yī)師，但產(chǎn)科醫(yī)師因?yàn)閷I(yè)局限性，不可能對藥物的藥理作用、代謝情況等內(nèi)容掌握的很全面，也不可能有精力在既關(guān)注醫(yī)學(xué)前沿動(dòng)態(tài)的情況下把握藥學(xué)發(fā)展信息，所以得不到有效指導(dǎo)的患者常自行上網(wǎng)搜索資料，這些資料往往較難保證科學(xué)性。所以針對妊娠期安全用藥，藥師一定要主動(dòng)聯(lián)系臨床，與產(chǎn)科醫(yī)師共同合作，為患者提供妊娠期用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與溝通，保證妊娠期用藥的安全。

2014年12月4日，F(xiàn)DA公布孕婦用藥規(guī)則并于2015年6月30日正式實(shí)行，新規(guī)則專門將孕婦用藥暴露認(rèn)證單獨(dú)列出，表明對孕婦用藥規(guī)則從被動(dòng)應(yīng)對到主動(dòng)變革的發(fā)展，也進(jìn)一步呼吁藥師積極參與到妊娠期安全合理用藥的服務(wù)體系中，為孕婦用藥安全提供更多的支持和保障。例如，既往臨床醫(yī)生將ACE1類藥物列為妊娠期禁用藥，但是有循證證據(jù)證明：如果妊娠早期服用了ACE1類藥物可以繼續(xù)觀察，沒有必要終止妊娠[2]。

綜上所述，妊娠期婦女使用藥物一定要慎重，必須用藥時(shí)不僅要考慮藥物對孕婦的治療效果，還特別要考慮藥物能否對胎兒或新生兒的生長發(fā)育造成影響。要根據(jù)妊娠期婦女的孕周大小，在孕初3個(gè)月用藥應(yīng)特別慎重，可用可不用的藥物不用，可以推遲治療的則推遲治療，盡量采用對藥物代謝有清楚說明的藥物。確需使用的藥物需嚴(yán)格掌握用藥劑量及持續(xù)時(shí)間，合理用藥，及時(shí)停藥，藥師要及時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行溝通，同時(shí)要加強(qiáng)對妊娠期婦女的安全合理用藥教育，引導(dǎo)孕婦養(yǎng)成用藥前咨詢藥師的習(xí)慣，以保證孕產(chǎn)婦的用藥安全和胎兒、新生兒的健康成長。

臨床遇見的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以上所列情況，作為藥師我們旨在培訓(xùn)一種合理用藥的意識(shí)，從患者到醫(yī)生到藥師的藥學(xué)服務(wù)，我們希望形成一個(gè)良性循環(huán)，這種循環(huán)能使妊娠期用藥更加合理，使孕婦依從性更強(qiáng)，安全、合理用藥意識(shí)更強(qiáng)。