李怡然，劉 翚

（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院泌尿外科，北京 102218）

輸尿管支架管最開始是一種硅膠材質(zhì)的直管，行膀胱鏡置入患者腎臟，降低輸尿管損傷、輸尿管梗阻等，1978年在臨床中正式出現(xiàn)雙J型支架管，使原本直管易發(fā)生移位或脫落的缺點(diǎn)得到彌補(bǔ)，降低重復(fù)置管等附加刺激降低[1]。但輸尿管支架對(duì)于機(jī)體屬異物入侵，在輸尿管使用過程中，機(jī)體排異反應(yīng)等導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

1 輸尿管結(jié)石放置輸尿管內(nèi)支架管并發(fā)癥發(fā)生原因

1.1 疼痛與血尿因素

在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有近90%的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，血尿發(fā)生率高，有60%以上的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的血尿[3]。疼痛的發(fā)生與放置雙J管返流、插管導(dǎo)致輸尿管充血、水腫等有關(guān)。部分患者因過早下床活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致雙J管與尿路上皮摩擦，導(dǎo)致血尿，血尿也會(huì)因尿路感染所致，當(dāng)發(fā)生血尿時(shí)，會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。

1.2 尿路感染與膀胱刺激征因素

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生膀胱刺激征概率高達(dá)40%以上，與雙J管位置不當(dāng)有關(guān)，尿路感染主要發(fā)生在雙J管留置后，一部分原因來自支架細(xì)菌定植，也可能由于置管一段時(shí)間后，輸尿管蠕動(dòng)減弱，輸尿管對(duì)于尿液輸送能力減低，患者因平臥或因憋尿，使得尿液出現(xiàn)膀胱內(nèi)反流，導(dǎo)致逆行感染。

1.3 膀胱內(nèi)輸尿管反流因素

雙J管具有雙向引流作用，因此在雙J管使用過程中，也有可能使膀胱內(nèi)的尿液反流至腎盂，患者腎盂、膀胱內(nèi)的壓力差決定了尿液的流向，膀胱輸尿管內(nèi)尿液防反流機(jī)制在置管后會(huì)消失，輸尿管的蠕動(dòng)能力會(huì)降低，甚至消失，因此，若患者膀胱過度充盈、自身引起腹壓升高或是患者體位發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí)均有可能會(huì)導(dǎo)致膀胱內(nèi)的壓力高于腎盂內(nèi)的壓力，進(jìn)而導(dǎo)致尿液反流的發(fā)生[4]。

1.4 雙J管移位引流不暢因素

雙J管移位可根據(jù)其移位情況將其分為下移或上移，因置管不到位，可不能會(huì)引發(fā)患者發(fā)生雙J管上移情況的發(fā)生，在輸尿管手術(shù)過程中，已將支架遠(yuǎn)端放入膀胱內(nèi)，然后在進(jìn)行近端置入腎盂操作時(shí)，因?qū)?dǎo)管進(jìn)行上拉，使得支架遠(yuǎn)端進(jìn)入到輸尿管中，進(jìn)而導(dǎo)致雙J管上移的發(fā)生[5]。腎臟隨呼吸上下移動(dòng)、患者活動(dòng)以及腎積水等因素均有可能會(huì)導(dǎo)致雙J管上移的發(fā)生。

2 雙J管并發(fā)癥的護(hù)理措施

2.1 疼痛與血尿護(hù)理措施

對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)醫(yī)囑為患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，向患者以及其家屬講清血尿發(fā)生的原因，避免患者出現(xiàn)過度應(yīng)激的情緒變化，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。術(shù)后叮囑患者多飲水，每天飲水量不得低于2000 ml，進(jìn)而對(duì)尿液起到稀釋的作用，而且可以對(duì)尿管起到?jīng)_洗作用也可預(yù)防感染。

2.2 膀胱刺激征護(hù)理措施

對(duì)于患者尿路刺激征程度較輕的患者，可以叮囑患者多飲水，并且加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)協(xié)助患者進(jìn)行體位調(diào)整，可以在膀胱區(qū)域進(jìn)行熱敷，降低或消除患者膀胱刺激征。對(duì)于膀胱刺激癥反復(fù)存在的患者，可以及時(shí)向主治醫(yī)師反應(yīng)，并根據(jù)醫(yī)囑為患者使用抗痙攣的藥物進(jìn)行干預(yù)。必要時(shí)可以使用膀胱鏡對(duì)患者雙J管位置進(jìn)行調(diào)整，也可適當(dāng)減小尿管水囊的大小，以減輕對(duì)膀胱的刺激。

2.3 尿路感染護(hù)理措施

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者體溫變化進(jìn)行密切觀察，關(guān)注患者全身癥狀出現(xiàn)情況，根據(jù)患者恢復(fù)情況，應(yīng)當(dāng)盡早安排患者下床活動(dòng)，若觀察到患者尿液性狀發(fā)生轉(zhuǎn)變，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行取樣檢查，根據(jù)患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及病原菌類型為患者進(jìn)行抗感染治療。保證引流管暢通，在患者下床活動(dòng)時(shí)，引流袋應(yīng)當(dāng)?shù)陀谀虻揽冢嵝鸦颊卟灰锬?，避免發(fā)生尿液反流導(dǎo)致逆行感染。叮囑患者多飲水，增加尿量可降低感染發(fā)生概率。

2.4 尿液反流護(hù)理干預(yù)

術(shù)后應(yīng)當(dāng)保持尿管通暢，協(xié)助患者體位進(jìn)行調(diào)整，可推薦患者盡早將床頭抬高，有利于引流，抬高角度在45°左右，側(cè)臥位不僅會(huì)降低患者尿液反流，對(duì)于患者疼痛情況也可以起到緩解作用。在置管期間切記不可劇烈活動(dòng)，不要憋尿，以防膀胱內(nèi)尿液反流。叮囑患者多飲水，多食用新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免腹壓增大導(dǎo)致尿液反流。

2.5 引流不暢護(hù)理干預(yù)

在置管后，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)抗感染干預(yù)，觀察患者置管期間的不適癥狀，保證雙J管處于適當(dāng)位置，避免發(fā)生移位。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，疏導(dǎo)患者不良情緒，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，從而有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，通過分析雙J管的臨床應(yīng)用以及并發(fā)癥發(fā)生原因，并根據(jù)患者常見并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理措施的制定，可以有效避免輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。