北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)中心編

1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)新興的臨床服務(wù)模式

藥學(xué)監(jiān)護(hù)最初被用來描述這樣的一種監(jiān)護(hù)：一個(gè)特定患者需要的及接受的監(jiān)護(hù)，這種監(jiān)護(hù)可以確保用藥安全及合理。引入這個(gè)術(shù)語后，盡管后來大家一直在用，但直到Brodie等人[1]給出他們的建議，藥學(xué)監(jiān)護(hù)才有了更詳盡的解釋。他們指出：藥學(xué)監(jiān)護(hù)包括確認(rèn)指定個(gè)體的藥物需求，而且不僅提供需要的藥物，還要提供必要的服務(wù)（治療前、治療中及治療后）以確保安全及有效的、最佳的治療。

Brodie的概念是建立一種反饋機(jī)制，來作為促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)護(hù)連續(xù)性的一種手段。Brodie的工作推動(dòng)了藥物安全有效的應(yīng)用，并且為提高公眾意識(shí)、促進(jìn)公眾及專業(yè)人員之間的交流鋪平了道路。繼他推動(dòng)之后所發(fā)生的變化卻主要體現(xiàn)在對(duì)藥品供給及藥品分配的調(diào)控上，而不是放在判斷臨床指標(biāo)來滿足患者的具體需求上。

1988年Hepler[2]更有哲理地描述了什么是藥學(xué)監(jiān)護(hù)，即“患者與藥師之間建立的一種契約關(guān)系，在這種關(guān)系中藥師理解患者利益，并為滿足患者的利益而付諸行動(dòng)，用自己的知識(shí)和技能體現(xiàn)藥物使用管理的職能?！盚epler和Strand在1990年[3]發(fā)表了一篇文章，其中給出了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念，引起了業(yè)界廣泛的討論。Posey提供了這段歷史的具體信息[4]。以下是最能體現(xiàn)Hepler和Strand提出的概念。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)實(shí)踐的一部分，為了滿足患者的藥物相關(guān)需求，需要藥師與患者之間直接的互動(dòng)[3]。

Hepler和Strand強(qiáng)調(diào)要提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)有兩項(xiàng)工作必須要做。第一，執(zhí)業(yè)者花時(shí)間去確定患者對(duì)其健康和疾病治療的期望、偏好及需求。第二，藥學(xué)監(jiān)護(hù)一旦開始，藥師需要承諾保證提供持續(xù)的監(jiān)護(hù)服務(wù)。根據(jù)這一基本前提，藥學(xué)監(jiān)護(hù)就是“以達(dá)到確定的治療結(jié)局，提高患者的生活質(zhì)量為目的，負(fù)責(zé)任地提供藥物治療服務(wù)”[3]。

Hepler和Strand也非常強(qiáng)調(diào)以患者為中心，重視發(fā)展執(zhí)業(yè)者與患者的治療關(guān)系，共同協(xié)作解決復(fù)雜的藥物治療問題。

此外，藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)必要組成部分，應(yīng)該與其他部分相融合。不過，患者從提供的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中直接受益，而藥師則對(duì)于患者的監(jiān)護(hù)質(zhì)量負(fù)有直接的責(zé)任。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中最基本的關(guān)系就是相互受益，在這個(gè)過程中，患者賦予藥師（監(jiān)護(hù)提供者）權(quán)利，藥師向患者證明自己（提供監(jiān)護(hù)）的能力及給予患者的承諾（接受這項(xiàng)責(zé)任）[3]。

通過Hepler和Strand的闡述，藥學(xué)監(jiān)護(hù)被廣泛認(rèn)可，并且作為藥學(xué)專業(yè)的必修基礎(chǔ)課程。從這個(gè)意義上說，該職業(yè)已被重新定義為提供患者監(jiān)護(hù)的實(shí)踐，在具體的執(zhí)業(yè)中對(duì)患者監(jiān)護(hù)負(fù)有直接和重要的責(zé)任。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的興起

雖然早在1990年藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念已被廣泛接受，但直到1998年藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐才被Cipolle、Strand和Morley三位學(xué)者定義[5]。此定義來源于明尼蘇達(dá)大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)為期5年的研究，該研究涉及20個(gè)不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的社區(qū)藥房和54位執(zhí)業(yè)的藥師。此項(xiàng)研究同時(shí)還借鑒了由Strand從1978年開始長達(dá)20年研究的成果。

Strand最初想找到一套合理的系統(tǒng)化藥物治療決策方法。她與醫(yī)師合作選擇了原發(fā)性高血壓患者治療，但未能從中得出一種制訂合理方法的實(shí)驗(yàn)證據(jù)[6]。后來，Strand在Cipolle協(xié)助下，從1978年開始（Morley也于1983年加入團(tuán)隊(duì)），共同致力于開發(fā)一個(gè)臨床判斷流程，以從系統(tǒng)上全面地解決患者藥物相關(guān)的需求。

這些努力促成了解決藥物治療問題流程的誕生。最初該流程只是作為一種工具來記錄藥物治療決策，被稱為藥物治療的藥師評(píng)估方法[7]。從產(chǎn)生以來經(jīng)歷了連續(xù)修正，現(xiàn)已證明了其藥物使用決策結(jié)構(gòu)和框架的有效性。藥師進(jìn)行的藥物治療評(píng)估已成為藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐中患者監(jiān)護(hù)的流程，現(xiàn)在稱為藥物治療評(píng)估方法[8](Pharmacotherapy Workup）。

這一系統(tǒng)性解決問題的方法使得Strand、Cipolle和Morley三位學(xué)者進(jìn)一步專注于更清晰地界定執(zhí)業(yè)者管理患者藥物治療的職責(zé)。這樣的執(zhí)業(yè)者應(yīng)承擔(dān)兩項(xiàng)基本職責(zé)：①確?；颊咚械乃幬镏委熓乔‘?dāng)?shù)模诂F(xiàn)有情況下是最有效的、安全的，并且患者愿意按醫(yī)囑服用藥物；②確認(rèn)和解決，更要預(yù)防那些會(huì)影響到實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的藥物治療問題。這些職責(zé)在1990年被定義，成為藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的基石[9]。

1998年藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的成功定義促使藥師教育向滿足執(zhí)業(yè)需求的方面改變。另外，有必要建立相關(guān)服務(wù)的支付機(jī)制以延續(xù)這一執(zhí)業(yè)服務(wù)。由此，2004年美國醫(yī)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)了此項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用補(bǔ)償代碼，2006年聯(lián)邦政府通過了Medicare中執(zhí)行D項(xiàng)藥品福利計(jì)劃，2006年州Medicaid開始支付此服務(wù)。目前已證明藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐是增值的，并能改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)已成為世界各地一項(xiàng)患者監(jiān)護(hù)的固定服務(wù)。