天津市濱海新區(qū)婦女兒童保健和計劃生育服務(wù)中心（300450）潘國琴

外科護理文書中的數(shù)據(jù)參數(shù)與患者后續(xù)治療方案制定和預(yù)期療效密切相關(guān)，患者病情記錄工作不允許細微偏差。由于護理文書書寫比較繁雜，以至于當值護理人員在文書書寫時極易在細節(jié)問題上出現(xiàn)失誤，記錄的病情數(shù)據(jù)不能準確反映患者病情變化，導(dǎo)致主治醫(yī)生在制定治療方案時循證不全，患者無法得到對癥治療，輕則影響患者康復(fù)時間，重則威脅患者生命健康。故醫(yī)院需要加強對護理文書書寫工作的重視程度，制定風險管理方案。

1 護理文書書寫存在的風險

1.1護理文書記錄內(nèi)容與真實情況不符 護理文書詳細記錄患者住院期內(nèi)的所有事項，內(nèi)容從患者住院起記載住院時間、住院費用、體溫變化、用藥種類以及住院時長。由于護理人員需要交接班時需要同時交接護理文書，而每位護理人員都有特定的書寫記錄習慣，在記錄某些熟知的內(nèi)容時難免會略去，或者為圖方便略去一些記錄內(nèi)容。例如曾有當值護理人員認為患者病情平穩(wěn)，不需要測量記錄體溫變化，自行填寫患者提體溫，這樣的書寫記錄與患者真實身體狀況不符，若后續(xù)患者病情反復(fù)極易追究護理人員文書記錄失誤責任。

1.2護理文書記錄內(nèi)容缺乏科學性與嚴謹性 護理文書記錄內(nèi)容的細微差錯都會對患者造成風險不同的后果，因此護理文書記錄工作的核心要點就是科學性與嚴謹性。護理人員需要詳細記錄并核查患者每項生命體征數(shù)據(jù)，確保無誤后再行記錄。然而在實際工作中，患者的檢查數(shù)據(jù)內(nèi)容過多的情況下，護理人員極易簡單記錄，以主觀感受作為記錄依據(jù)，例如護理人員在記錄患者血壓時，單純記錄血壓高和低不能真實反映患者血壓情況，醫(yī)生無法了解其對于血壓高或者低的界限值，因而無法給出有效的治療方案。故而護理人員在記錄患者各項生命體征時，需要詳細記錄多次測量數(shù)據(jù)，便于主治醫(yī)生采納參考制定最佳治療方案。

1.3護理記錄內(nèi)容缺失 由于護理崗位需要進行交接，當值護理人員需要繼續(xù)記錄上一位護理人員留下的護理文書記錄。當護理交接工作不詳，造成護理工作發(fā)生遺漏和偏差時，容易導(dǎo)致護理內(nèi)容記錄缺失。

2加強護理文書風險管理的策略

2.1強化護理人員法律意識與工作責任感 護理人員首先需要做到知法守法，護理人員需要了解文書書寫工作中需要承擔的法律責任，用心做好分內(nèi)工作，不留下工作缺陷，避免陷入護理糾紛漩渦?？剖倚枰ㄆ诮M織護理人員學習相關(guān)法律法規(guī)，強化護理人員的法律意識。護理人員需要明確自我當下的行為有可能對患者健康造成的影響，提高對工作的責任意識。鑒于護理人員在工作中與患者接觸次數(shù)較多，同時起沖突的概率也較大，護理人員需要認清工作性質(zhì)與要求，本著以患者為先的工作態(tài)度，積極為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，可有效降低護患糾紛風險[1]。

2.2積極與患者和家屬進行交流 護理人員需要樹立優(yōu)質(zhì)服務(wù)觀念，在對患者實施護理工作時，需要多次、深入與其交流，務(wù)必在尊重、理解的前提下進行友好會話。護理人員除積極與患者進行交流外，還需要與患者家屬進行溝通，主動為患者家屬提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，護理人員在與患者和家屬進行溝通交流之前，需要明確交流目標，多次反復(fù)與患者進行交流直至達到預(yù)期溝通效果為止。護理人員需要詳細分析患者住院期間容易遭遇的危險因素，需要將識別出的危險因素告知患者和家屬，并根據(jù)危險因素制定相應(yīng)的護理文書工作目標[2]。

2.3嚴格規(guī)范護理文書書寫 外科科室需要制定嚴格的護理文書書寫規(guī)范，制定統(tǒng)一的護理文書記錄格式，便于主治醫(yī)生巡視病房查看患者基本資料時能夠一目了然，快速了解患者住院期間病情變化以及用藥情況。護理人員需要將患者入院后的救治情況、用藥情況以及接受治療后的癥狀好轉(zhuǎn)時間按照規(guī)范化的格式進行記錄，其中關(guān)于用藥的記錄上，藥名絕對不能使用簡寫和縮寫，必須詳細記錄用藥劑量、用藥時間與用藥反應(yīng)。最后，科室需要定期抽查科室內(nèi)護理人員文書書寫記錄，發(fā)現(xiàn)文書書寫不合格的記錄時，需要對其進行溯源，追究記錄人工作失誤責任。

3 結(jié)語

近年來，醫(yī)療護理逐漸開始由以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)移，因此針對護理文書工作中存在的風險，被動的護理服務(wù)已經(jīng)很難滿足群眾日益上升的護理服務(wù)需求。所以護理人員更加需要提升主動護理服務(wù)意識，加強與患者之間的有效溝通，提升有關(guān)法律意識，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。