楊森，姜為民

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

齒突游離小骨(OsOdontoideum)被定義為具有光滑完整骨皮質(zhì)邊緣的小骨代替了正常齒狀突尖，其與樞椎椎體沒有骨性連接[1]。齒突游離小骨是造成寰樞椎不穩(wěn)或脫位的主要原因之一，其發(fā)病率和流行病學(xué)特征目前仍不明確[2]。齒突游離小骨在臨床表現(xiàn)上差異較大，患者可無(wú)任何癥狀或僅有輕度頸部不適，也可因?yàn)轭i椎椎管狹窄導(dǎo)致脊髓壓迫而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或壓迫椎動(dòng)脈表現(xiàn)為椎動(dòng)脈缺血癥狀[3]，嚴(yán)重者在遭受外部創(chuàng)傷時(shí)可因高位延髓受壓危及生命，因此及時(shí)的臨床診斷和治療干預(yù)至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和病例報(bào)道的不斷增加，對(duì)齒突游離小骨的研究也不斷加深。本文從齒突游離小骨的發(fā)病機(jī)制、影像特點(diǎn)和治療方式對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

1 齒突游離小骨的發(fā)病機(jī)制

先天性和獲得性因素是齒突游離小骨的兩種最主要病因，兩種觀點(diǎn)均得到了許多學(xué)者的支持。先天性因素假說(shuō)認(rèn)為齒突游離小骨是一個(gè)節(jié)段性缺損，是由于在胚胎發(fā)育過(guò)程中齒狀突尖與樞椎椎體融合失敗或在齒狀突頂部的二次骨化中心與齒狀突的主體融合失敗所致。而獲得性因素假說(shuō)則認(rèn)為齒突游離小骨是一種創(chuàng)傷性的病理改變，齒狀突骨折后出現(xiàn)骨缺血壞死是其主要成因。

1.1 先天性因素 齒突游離小骨常常與許多先天畸形疾病同時(shí)存在，包括Klippel-Feil綜合征、枕骨寰椎融合癥和顱底凹陷癥等[4]，所以齒突游離小骨也被認(rèn)為是先天性缺陷所致。Morgan等[5]在1989年報(bào)道了在三代人中均出現(xiàn)1例齒突游離小骨的家族性病例，Wang等[6]對(duì)1例祖孫三代均患有齒突游離小骨的家族性病例進(jìn)行了報(bào)道，提出齒突游離小骨存在常染色體顯性遺傳的可能。Traynelis等[7]和Tang等[8]都報(bào)道了同卵雙胞胎均患有齒突游離小骨的病例，并且雙胞胎間小骨的形態(tài)基本相同。在對(duì)雙胞胎患者和其家族內(nèi)其他成員進(jìn)行基因分析后發(fā)現(xiàn)，一系列參與骨形成和維持相關(guān)生物學(xué)功能的基因存在顯著差異，包括參與骨礦化的基因PHEX和TUFT13、介導(dǎo)細(xì)胞-膠原相互作用的基因TGFBI、編碼誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化的轉(zhuǎn)錄因子RUNX2等，從而導(dǎo)致齒突軟骨原基的發(fā)育缺陷，軟骨聯(lián)合的骨化失敗最終導(dǎo)致了齒突游離小骨的形成。對(duì)這些基因的進(jìn)一步研究可能有助于揭示齒狀突的分化過(guò)程和齒突游離小骨的分子發(fā)病機(jī)制。

1.2 獲得性因素 獲得性因素假說(shuō)認(rèn)為齒突游離小骨是齒狀突的隱匿性骨折，由于翼狀韌帶和齒突尖韌帶的牽拉導(dǎo)致移位，因血供不足導(dǎo)致骨折斷端缺血壞死，并在寰樞關(guān)節(jié)的活動(dòng)刺激下發(fā)生重塑和皮質(zhì)化。Hawkins等[9]報(bào)告了9例患者曾攝片提示齒狀突正常，而在遭受創(chuàng)傷后表現(xiàn)為齒突游離小骨。曾有報(bào)道在嬰幼兒中發(fā)現(xiàn)了上述同樣的情況，因此也有學(xué)者提出嬰幼兒期的創(chuàng)傷事件是齒突游離小骨的病因[10]。在家族性病例方面，Verska等[11]報(bào)道1例同卵雙胞胎，1人在外傷后患有齒突游離小骨，而另1人沒有外傷史及齒突游離小骨表現(xiàn)，同樣支持了獲得性因素是齒突游離小骨的病因。盡管如此，兩種假說(shuō)都無(wú)法完全解釋齒突游離小骨的發(fā)生，因此兩種病因共存的假設(shè)也得到了許多學(xué)者的支持，未來(lái)針對(duì)兒童枕頸部外傷的前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究將進(jìn)一步明確齒突游離小骨的發(fā)病機(jī)制[12-13]。

2 齒突游離小骨的影像特點(diǎn)

由于齒突游離小骨的臨床表現(xiàn)沒有特異性，因此僅靠患者的主訴和體格檢查容易發(fā)生漏診或誤診，影像學(xué)檢查除了能夠明確診斷，對(duì)于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷均有重要意義。

2.1 X線檢查 頸椎張口位及正側(cè)位片可較為清晰地顯示寰樞關(guān)節(jié)及齒突尖的結(jié)構(gòu)，而側(cè)位動(dòng)力位片可以判斷寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可對(duì)大部分齒突游離小骨做出初步診斷。由于正常的齒狀突結(jié)構(gòu)已不存在，利用測(cè)量寰齒間距判斷寰樞關(guān)節(jié)是否存在不穩(wěn)或脫位意義不大[14]。Wudbhav等[15]提出齒突游離小骨中樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距>5 mm即表示存在寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位存在時(shí)，頸椎側(cè)位動(dòng)力位片還能對(duì)是否需要進(jìn)行術(shù)前顱骨牽引復(fù)位提供參考。盡管X線檢查診斷齒突游離小骨的敏感性和特異性還沒得到進(jìn)一步證實(shí)[16]，且難以發(fā)現(xiàn)較為隱匿的小骨，但因其易操作、成本低的特點(diǎn)，仍是診斷齒突游離小骨最常用的檢查。

2.2 CT檢查 CT平掃及三維重建能夠清晰地顯示頸椎椎體排列和骨的結(jié)構(gòu)，對(duì)于齒突游離小骨的形態(tài)學(xué)測(cè)量以及是否合并其他骨性結(jié)構(gòu)畸形等具有重要意義，目前認(rèn)為齒突游離小骨患者的CT矢狀重建椎管直徑<13 mm時(shí)與脊髓病變密切相關(guān)[17]。Fagan等[18]對(duì)齒突游離小骨患者CT進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)齒突游離小骨與前弓之間存在不規(guī)則的交錯(cuò)咬合和寰樞關(guān)節(jié)面的狹窄，稱為線鋸征，是齒突游離小骨的特征性CT表現(xiàn)。章凱敏等[19]對(duì)12例齒突游離小骨患者行CT檢查發(fā)現(xiàn)游離齒突小骨的齒狀突基底部有不同程度移位，椎管狹窄率為91.7%。CT三維血管造影還可以顯示椎動(dòng)脈是否存在壓迫和其走行情況，避免術(shù)中椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生[20]。

2.3 MRI檢查 MRI檢查可用于評(píng)估齒突游離小骨患者脊髓受壓的情況，脊髓受壓常在T1相和T2相上均呈長(zhǎng)信號(hào)，這可能與脊髓受壓后缺血變性或脊髓水腫軟化、脫髓鞘作用及神經(jīng)膠質(zhì)增生有關(guān)，因此MRI檢查對(duì)于確定引起患者癥狀的確切原因和制定手術(shù)計(jì)劃非常必要[21]。動(dòng)力位MRI檢查有利于直接觀察寰樞關(guān)節(jié)和周圍軟組織在活動(dòng)時(shí)對(duì)脊髓壓迫情況的變化，相比常規(guī)MRI檢查能進(jìn)一步明確壓迫原因和程度[22]。但也有報(bào)道在MRI初步檢查時(shí)將繼發(fā)于齒突游離小骨的慢性頸椎不穩(wěn)誤診為脊髓髓內(nèi)腫瘤[23]，在臨床診斷過(guò)程中應(yīng)引起注意。

3 齒突游離小骨的治療

目前對(duì)于齒突游離小骨的治療仍未達(dá)成共識(shí)，一般認(rèn)為有癥狀的齒突游離小骨患者應(yīng)采取手術(shù)治療的方法，但關(guān)于無(wú)癥狀齒突游離小骨患者的治療仍爭(zhēng)論頗多。

3.1 保守治療 Dai等[24]對(duì)無(wú)癥狀的齒突游離小骨患者進(jìn)行了超過(guò)1年的持續(xù)隨訪，發(fā)現(xiàn)患者寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性沒有發(fā)生顯著變化。Wilson等[25]也認(rèn)為無(wú)癥狀齒突游離小骨患者的保守治療和手術(shù)治療之間沒有差異。另一些學(xué)者認(rèn)為所有的齒突游離小骨患者均應(yīng)行手術(shù)以穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)，避免出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，因?yàn)榧词篃o(wú)癥狀的患者在頸部過(guò)伸或過(guò)屈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，遭受外傷時(shí)更可能出現(xiàn)致命性的損害，因此預(yù)防性手術(shù)是有價(jià)值的[26-27]?！暗却陀^察”僅限于偶然發(fā)現(xiàn)的、無(wú)癥狀的、寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的老年患者。

3.2 手術(shù)治療 齒突游離小骨手術(shù)最重要的目標(biāo)是恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并解除脊髓壓迫，并且盡可能多地保留旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能，因此寰樞椎固定融合手術(shù)成為首選術(shù)式。Brooks和Jenkins等在1978年對(duì)3例齒突游離小骨的患兒行后路C1～2鋼絲固定術(shù)，但鋼絲固定因其單點(diǎn)固定的方式即刻穩(wěn)定性差，易融合失敗，術(shù)后仍需要長(zhǎng)時(shí)間外固定輔助。王明飛等[28]對(duì)行后路C1～2鋼絲固定術(shù)的齒狀突骨折和齒突游離小骨進(jìn)行對(duì)比分析，齒突游離小骨的不融合率明顯較高，原因可能是局部軟組織因長(zhǎng)期不穩(wěn)產(chǎn)生攣縮或代償，從而容易引起內(nèi)固定或植骨松動(dòng)。此后椎板鉤技術(shù)以及經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘也被用于齒突游離小骨的治療，并且融合成功率更高[29]。倪斌等[30]結(jié)合以上兩種技術(shù)，采用雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合椎板鉤內(nèi)固定系統(tǒng)治療16例齒突游離小骨，均獲得良好骨性融合。此類手術(shù)對(duì)寰樞椎后部結(jié)構(gòu)完整性要求較高，合并寰椎后弓發(fā)育不良的患者無(wú)法經(jīng)此類手術(shù)治療。

隨著內(nèi)固定器械及手術(shù)方式的發(fā)展，C1～2螺釘內(nèi)固定技術(shù)逐漸成為齒突游離小骨新的治療選擇，生物力學(xué)研究也已經(jīng)證明了螺釘固定相對(duì)鋼絲固定的優(yōu)越性[31]。勞立峰等[32]應(yīng)用樞椎椎弓根螺釘聯(lián)合寰椎后弓椎板鉤固定融合術(shù)式，與經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘相比進(jìn)釘點(diǎn)更靠近內(nèi)上方，發(fā)生椎動(dòng)脈損傷的可能性更小，所有患者也均成功植骨融合。Brecknell等[33]對(duì)采用C1側(cè)塊螺釘和C2椎弓根螺釘治療齒突游離小骨，但近年來(lái)也出現(xiàn)了側(cè)塊螺釘導(dǎo)致C1～2靜脈叢出血及C2神經(jīng)根損傷的報(bào)道[34]。Huang等[35]采用C1～2椎弓根螺釘技術(shù)，沒有出現(xiàn)置釘失敗及血管或神經(jīng)損傷的情況，患者術(shù)后日本矯形協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopedic association，JOA)及疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)均明顯改善。目前多數(shù)新報(bào)道的病例普遍以后路C1～2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)作為治療齒突游離小骨的首選方案，其對(duì)于治療兒童齒突游離小骨繼發(fā)寰樞關(guān)節(jié)脫位同樣安全有效[36]。

由于齒突游離小骨患者寰樞椎的解剖變異較多，且常合并枕頸部畸形，當(dāng)后路C1～2固定融合術(shù)無(wú)法采用時(shí)，枕頸融合術(shù)成為一種選擇。Dai等[24]對(duì)33例齒突游離小骨患者行枕頸融合及寰椎后弓切除手術(shù)，臨床療效滿意。但枕頸融合術(shù)后仍需要較長(zhǎng)時(shí)間的外固定輔助，且術(shù)后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能丟失較多，不應(yīng)作為臨床首選術(shù)式。除了后路手術(shù)方式，針對(duì)合并難復(fù)性寰樞椎脫位或腹側(cè)脊髓受壓的齒突游離小骨患者也可以通過(guò)經(jīng)口咽前路復(fù)位固定手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)治療[37]，也有學(xué)者提出經(jīng)口咽前路將齒突游離小骨切除以實(shí)現(xiàn)直接減壓[38]，但對(duì)于治療齒突游離小骨的療效仍需更多臨床數(shù)據(jù)支持。

隨著3D打印技術(shù)和術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，齒突游離小骨等以往復(fù)雜的上頸椎畸形也可以在術(shù)前和術(shù)中獲得精確、及時(shí)的展示和定位。術(shù)前3D打印可以完整重建寰樞椎的全尺寸復(fù)制，可以進(jìn)行術(shù)前模擬置釘，輔助內(nèi)固定螺釘置入，提高手術(shù)安全性[39]。陶曉暉等[40]在導(dǎo)航輔助下后路內(nèi)固定治療齒突游離小骨，術(shù)中可以獲得即時(shí)三維圖像，置入螺釘?shù)臏?zhǔn)確率達(dá)到92.5%，此外術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)還具有避免圖像漂移、減少放射暴露的優(yōu)勢(shì)。

4 總結(jié)與展望

對(duì)于齒突游離小骨患者，治療的目的在于解除或減緩脊髓壓迫，恢復(fù)或重建寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。及時(shí)的診斷和治療是避免患者在遭受外傷后造成致命性損害的關(guān)鍵，脊柱外科醫(yī)師面對(duì)齒突游離小骨時(shí)應(yīng)選擇個(gè)體化治療方式，充分考慮每個(gè)患者畸形的不同情況，針對(duì)齒突游離小骨的多中心合作研究也能夠提供此類疾病更多的臨床及流行病學(xué)特點(diǎn)。未來(lái)，隨著骨科新技術(shù)的發(fā)展，齒突游離小骨的治療將向著精準(zhǔn)手術(shù)定位、減少術(shù)中損傷和提高融合率進(jìn)一步努力。