平煤集團總醫(yī)院（467000）孔君花 吳永偉 余曉菲

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（100053）武百山

1 臨床資料

患者：女性，68歲，主訴：右側面部疼痛4個月，加重1個月?，F病史：患者24年前無誘因出現右側牙根、耳前、下頜間斷性燒灼樣，針刺樣，刀割樣疼痛，加重時可放射至舌根，洗臉、刷牙、吃飯、說話可誘發(fā)，每次發(fā)作時長最長10多分鐘，最短數秒，口服卡馬西平可緩解。曾于2016年1月、2017年10月住院行半月神經節(jié)射頻熱凝治療，術后右側牙根、耳前、下頜處疼痛消失，右側眼眶下緣、耳前、顴部、下頜處觸覺減退，4個月前出現右側鼻翼旁，右眼內眥，上下眼瞼，右側額部出現痛覺過敏，痛覺超敏，1個月前右眼周圍，額部疼痛為燒灼，刀割樣，可放射至頭頂部，VAS評分6～7分，持續(xù)時間為20～30分鐘，間歇發(fā)作，伴隨眼結膜充血，流淚，鼻塞。口服卡馬西平可緩解。為求進一步治療，門診就診以“蝶腭神經痛，三叉神經痛（V1)”收入院，患者精神可，飲食可，二便正常，無體重減輕。

既往史：三叉神經痛射頻術后，口服卡馬西平0.1g/tid。體格檢查：患者一般情況可，心肺功能未見異常，四肢活動不受限，?？撇轶w：雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，鼻唇溝對稱，伸舌居中，左側面部觸痛溫覺正常，右側面部觸覺減退，額部，鼻翼旁痛覺超敏，右側眼內眥，鼻翼旁可觸及扳機點，四肢肌張力無異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院行頭顱MRI未見明顯異常。

治療經過：2016年1月、2017年10月入院行C臂引導三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術（V2V3)術后疼痛緩解，V2V3分布區(qū)域內疼痛明顯消失，2017年11月30日入CT室，建立靜脈通道，患者顴弓部貼定位條，以層厚1.0mm行CT掃描，確定穿刺路徑及深度，標記穿刺點，沿掃描定位路線角度深度進針到翼腭窩，CT確定。連接等離子刀頭，刺激蝶腭神經節(jié)，患者自訴右側鼻根部感覺異常，出現酸脹，眼眶周圍，眼球，上牙床出現酸脹麻木感，再次行CT掃描定位，證實等離子刀頭位于蝶腭神經節(jié)內，呼吸機吸氧，給與丙泊酚1.5mg/kg靜脈麻醉，病人意識消失后，行等離子消融，拔針后持續(xù)按壓5分鐘。

術后給予抗生素克林霉素磷酸酯0.6g/qd，持續(xù)三天，患者右側面部腫脹2天，持續(xù)脹痛，鼻翼旁額部內眥痛覺超敏消失，眼眶周圍脹痛減輕，VAS評分0～2分，術后第三天出院。術后隨訪1個月，右側面痛消失，右側面部觸覺減退，術后兩個月隨訪，右側面部疼痛消失VAS評分0分，右側面部觸覺減退。

2 討論

三叉神經合并蝶腭神經痛是一種罕見的頭面部疼痛性疾病之一，診斷比較困難，臨床上容易誤診。本例患者根據其臨床表現右側的額部痛覺過敏，痛覺超敏，眼球脹痛，每次發(fā)作伴有流淚，鼻塞，右側顏面部潮紅，發(fā)作時間持續(xù)20～30分鐘，蝶腭神經阻滯有效緩解癥狀，符合蝶腭神經痛的表現，但右側額部痛覺超敏，在三叉神經第一二支的支配區(qū)域內，不排除三叉神經痛（V1V2)。鑒于該患者之前兩次三叉神經半月結射頻手術，目前認為蝶腭神經節(jié)受到激惹有可能是形成本例患者蝶腭神經痛的病因。臨近神經短路的假說有認為疼痛可能起源于三叉神經，而三叉神經脊束核與上泌延核，頸神經根發(fā)出的有交聯(lián)，刺激三叉神經分布區(qū)域內可能會引起相應區(qū)域神經區(qū)域核團的興奮引起相應癥狀[1]。

從治療上來講，三叉神經痛合并蝶腭神經痛的治療也比較棘手，早期，可服用加巴噴丁等治療神經痛的藥物治療，對于藥物無效的病人，VAS評分4分以上可采取微創(chuàng)治療三叉神經半月節(jié)和蝶腭神經節(jié)的方法，本例患者是2016年1月、2017年10月兩次手術采用三叉神經半月節(jié)射頻熱凝，本次發(fā)病的癥狀加上蝶腭神經阻滯有效緩解了癥狀，所以本次手術采用蝶腭神經節(jié)等離子消融。蝶腭窩由蝶骨翼外板的前緣與中鼻甲的外側壁及蝶竇的下壁組成一個上寬下窄的細長腔隙，進針點在翼腭窩，CT引導，穿刺后再次定位，證實到達蝶腭神經節(jié)，連接等離子刀頭，對蝶腭神經節(jié)進行汽化消融。低溫等離子消融術是一種微創(chuàng)介入治療，消融蝶腭神經節(jié)，消除疼痛，零出血，術后的水腫，疼痛減輕[2]。本例患者術后第3天面部穿刺點腫脹，稍有不適，眶區(qū)，右側內眥，前額，鼻翼旁疼痛消失，VAS評分0～2分，麻木癥狀與術前相比無明顯變化。

本例是否也可以證實，三叉神經和蝶腭神經相互影響，此次發(fā)病也可能是“神經激惹學說”，這需要進一步隨訪，同時需更加留意三叉合并蝶腭神經痛患者的診斷及有針對性的治療，增加觀察的病例數，為以后的治療提供參考。