戚麟，王馨，陳瑞奇，黎志宏*

(1.中南大學湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410011；2.腫瘤模型與個體化診治湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410011；3.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013)

脊柱疾病是一類因創(chuàng)傷、退變、腫瘤、炎癥、畸形等造成的脊柱、脊髓功能障礙疾病。隨著對脊柱疾病認識的不斷發(fā)展，一系列相應(yīng)的評分量表隨之出現(xiàn)。這些量表從不同角度對脊柱疾病的癥狀體征、功能障礙及生存質(zhì)量等方面進行評價，在脊柱疾病病情的判斷、治療方法的選擇、療效和預(yù)后的評定等方面發(fā)揮了積極作用。近年來，隨著生物-心理-社會模式深入人心，脊柱疾病中評分量表的應(yīng)用更加廣泛和深入。現(xiàn)就當前國內(nèi)外常用脊柱疾病評分量表及其應(yīng)用情況綜述如下。

1 癥狀體征及功能障礙評價方面的量表

1.1 以疼痛為主的評分

1.1.1 視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS) VAS為當前臨床應(yīng)用較為普遍的疼痛評分量表[1]。該量表采用長度為10cm的線段或標尺，被測者根據(jù)主觀疼痛強度在線段上做出相應(yīng)標注。VAS與其他疼痛量表相比，敏感性和特異性均極高[2]，加之其易于理解、操作簡單、記錄精確，所以被廣泛用于臨床疼痛強弱和緩解程度的評估。但該量表只能評價疼痛程度，且評估認知水平較低人群(兒童、老年人及存在認知障礙患者)VAS錯誤率較高[3]。

1.1.2 口述分級評分量表(verbal rating scale，VRS) VRS包括一系列表示疼痛強度的詞匯，根據(jù)詞匯數(shù)量分為四點口述分級法和五點口述分級法[4]。臨床上該量表多用于對疼痛程度和療效的簡單測評，相比于VAS操作便捷，可用于對認知水平較低患者進行疼痛評估，但口述分級評分量表較其他疼痛評分量表敏感性稍低，在評價過程中會產(chǎn)生一定偏差。

1.1.3 數(shù)字分級評分量表(numeric rating scale，NRS) 與VAS類似，NRS中共有0到10共11個數(shù)字(點)，被測者可根據(jù)主觀疼痛程度選擇相應(yīng)數(shù)字(點)[5]。NRS效度較高且和VAS的關(guān)聯(lián)程度高，該量表雖不如VAS、VRS常用，但因其便于被測者配合，可口述亦可書寫記錄，所以也用于臨床上主觀疼痛的簡單評定。

1.1.4 McGill疼痛問卷表(McGill pain questionnaire，MPQ) MPQ為多因素疼痛評分量表，其建立了疼痛性質(zhì)三維結(jié)構(gòu)[6]。MPQ具有較高評估維度，可對疼痛的多維因素進行評價，但由于該調(diào)查表設(shè)計相對復雜，需要知識水平較高的被測者和測試者配合完成，目前在國內(nèi)，該量表臨床應(yīng)用不廣泛。

1.2 頸肩痛功能障礙量表 頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)[7]、頸部疼痛障礙量表(neck pain and disability scale，NPDS)[8]和特定患者功能量表(patient-specific functional scale，PSFS)[9]等為評價頸肩痛功能障礙的常用量表。NDI為頸椎功能障礙評價量表，為Vernon[7]在Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)基礎(chǔ)上修訂得到，被廣泛用于頸椎功能障礙的評價。NDI共有10個選項，包括痛覺強度、個人自理能力、抬物、閱讀、頭痛、注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂等。分數(shù)反映功能障礙嚴重程度。頸部疼痛障礙量表共20個條目，被測者根據(jù)頸椎功能狀態(tài)在一條長為100 mm視覺類比量表進行標注。在特定患者功能量表中，被測者根據(jù)頸肩痛功能障礙程度，提出因功能障礙導致的無法進行或進行困難的活動，并將這些活動進行排序。在這三個量表中，NDI偏向于評估群體的頸肩痛功能障礙，而單個個體常采用特定患者功能量表進行評估[7]。NDI在歐美國家較為流行，翻譯版本眾多但仍能保持較好信度及效度，伍少玲等[10]采用漢化版NDI進行調(diào)查研究，結(jié)果表明該量表漢化版也具有極高的信度、效度和敏感性。但此類量表在評價過程中，認知程度較低患者量表錯誤率較高，故該量表存在一定局限性。

1.3 改良MacNab標準 改良MacNab標準(modified MacNab criteria)[11]為臨床上常用腰腿痛與腰椎微創(chuàng)術(shù)后功能評價量表，此量表等級由優(yōu)(excellent)、良(good)、可(fair)、差(poor)組成。改良MacNab標準因其內(nèi)容簡潔、便于理解，且療效評價準確，故可用于腰椎微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)前指導和術(shù)后隨訪。該量表的評價方式較為簡單，且量表結(jié)果與評定人員主觀感受關(guān)聯(lián)較大[12]。

1.4 魁北克腰痛障礙量表(Quebec back pain disability scale，QBPDS) QBPDS為臨床上常用慢性腰痛(chronic low back pain，CLBP)評價量表[13]。該量表由20個問題組成，每個問題涵蓋5個選項，被測者根據(jù)功能障礙嚴重程度進行選擇。該量表信度較高、設(shè)計簡潔明了、內(nèi)容通俗易懂，被測者可較為輕松完成評價。但該量表翻譯版本較少，缺乏若干重要評價條目且不對疼痛強度進行評估，在臨床上應(yīng)用并不廣泛。

1.5 日本矯形外科協(xié)會評分(Japanese orthopedic association score，JOA) JOA評分由頸椎JOA評分和腰痛JOA評分組成。1975年，日本矯形外科協(xié)會制定了一套評分系統(tǒng)用于評定脊髓型頸椎病的治療療效，簡稱頸椎JOA評分。20世紀80年代，日本矯形外科協(xié)會開始研究探討針對腰痛(low back pain，LBP)患者進行評估治療的評分量表，反復修訂并在1986年公布原始版本，簡稱JOA腰痛評分。由于1975年版JOA頸椎病評分存在分類評級不全與肩部、肘部運動功能缺項等問題，1990年日本矯形外科協(xié)會成立專門工作委員會，修改并提出3套評分系統(tǒng)：17-2分系統(tǒng)、100分系統(tǒng)和詳盡功能系統(tǒng)[14]，其中17-2分系統(tǒng)為學界相對熟悉和推薦的評分系統(tǒng)。1991年，Benzel等根據(jù)西方文化差異修改JOA頸椎評分，稱mJOA評分(分值0～18分)[15]。因原版JOA頸椎評分以及JOA腰痛評分并非以患者為導向而建立，隨著患者主觀感受在醫(yī)療干預(yù)與評估中所占比重越來越大，2007年，日本骨科協(xié)會下屬腰痛及頸椎病分會修訂發(fā)表JOA頸椎病評價問卷和JOA腰背痛評價問卷[16]，進而彌補早期JOA評分系統(tǒng)的不足。但2007年發(fā)布的兩個量表因其評價過程比較繁瑣，所以目前有關(guān)研究采用頻率較低。

現(xiàn)階段我國廣泛使用的頸椎JOA評分為17-2分系統(tǒng)[14]，其包含上肢運動功能(0～4分)、下肢運動功能(0～4分)、感覺功能(上肢0～2分、下肢0～2分、軀干0～2分)和膀胱功能(0～3分)。該系統(tǒng)分值0～17分，視各項功能障礙程度計算相應(yīng)分數(shù)，最終得出總分和改善率(改善率=術(shù)后改良JOA評分-術(shù)前改良JOA評分/17×100%)。目前頸椎JOA評分已成為國際頸椎病的標準評估量表并廣泛應(yīng)用于臨床。

腰痛JOA評分于1998年被漢化引入中國，由患者主觀癥狀(0～9分)、臨床體征(0～6分)、日常活動受限度(0～24分)和膀胱功能(正常0分、輕微失控-3分、重度失控-6分)四個部分組成，總分29分?？偡址从逞窗Y狀與功能障礙，分值高低表明功能障礙嚴重程度。但該量表中膀胱功能比例較多，易影響老年被測者評估結(jié)果，且被測者難以獨立進行評測，所以腰痛JOA評分不及頸椎JOA評分應(yīng)用廣泛。

1.6 Oswestry功能障礙指數(shù) ODI為腰痛患者功能障礙自我評價量表。John O’Brien在1976年設(shè)計原始量表，對慢性腰痛患者療效和障礙程度進行評估，反復修訂并在1980年發(fā)布ODI 1.0版本[17]。1981年，巴黎國際脊柱研究學會(international society for study of lumbar spine，ISSLS)大規(guī)模宣傳推廣該量表。1996年，Bossons[18]對DOI1.0版本進行修改，省略其中第8項(性生活)和第9項(社會活動)的一個選項內(nèi)容。此后美國骨科協(xié)會(American academy of orthopaedic surgery，AAOS)等省略O(shè)DI 1.0版本第1、8、9項(疼痛程度、性生活和社會活動)并調(diào)整選項分值，將修訂版本應(yīng)用于患者的測量評估[19]。1989年，英國醫(yī)學研究委員會(medical research council)將ODI 1.0版本進行修改后設(shè)計出ODI 2.0版本[20]，該版本為當前國際應(yīng)用最廣泛的版本。

ODI 2.0版本由疼痛程度、個人生活起居能力(洗漱、穿衣)、提物、行走、坐、站立、睡眠影響、性生活、社會活動及旅行共計10個方面組成。每個方面涵蓋6項選項內(nèi)容，分別為0～5分，最低分表明未見異常功能障礙，最高分表明出現(xiàn)嚴重功能障礙。相應(yīng)備選內(nèi)容分值根據(jù)評分依次相加，并得出總分在所有內(nèi)容最高得分(50分)中的百分比，稱為Oswestry功能障礙指數(shù)。而如果被測者省略若干選項，則計算有效選項累計總分占有效選項最高分(5×有效選項數(shù))的百分比。0～20%表明輕度功能障礙，20%～40%表明中度功能障礙，40%～60%表明重度功能障礙，60%～80%表明殘疾(跛足)，80%～100%表明患者臥床或者本人夸大癥狀。2005年，首個繁體中文版ODI[21]被引入我國香港，但由于香港與內(nèi)地在生活習俗及社會背景方面存在很大的不同，該版本直接簡體化應(yīng)用并不合理。2002年，鄭光新等[22]將ODI漢化，由于內(nèi)地人群的傳統(tǒng)習慣和生活方式，人們普遍避免提及關(guān)于性的內(nèi)容，因此其省略性生活1項，所以該簡體漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)為9個選項分值累加后占9項內(nèi)容最高分(45分)的百分比。此外，該漢化版還對ODI 2.0版本“行走”備選內(nèi)容的距離進行調(diào)整，把原版內(nèi)1英里、1/2英里和100碼改為1 000 m、500 m和100 m三種距離，與國人日常生活用語相符，易于患者理解，并能與其它評分量表在距離單位上保持相同。此外，漢化版ODI可靠性及反應(yīng)性極高[22]，適用于內(nèi)地人群腰痛功能障礙自我評價。ODI原版問世以來，已在國際上通行20余年，被翻譯為多種語言版本，在腰痛患者功能障礙評估方面應(yīng)用非常普遍，并被作為“金標準”[19]。

2 生存質(zhì)量評價

2.1 簡明健康量表(short-form health survey) 常用簡明健康量表包括36條目簡明健康量表(the Mos 36-item short form health survey，SF-36)[23]、12條目簡明健康量表SF-12(the Mos 12-item short form health survey，SF-12)[24]、6維度簡明健康量表(the Mos 6-Dimension-item short form health survey，SF-6D)[25-26]等，其中SF-36為當前世界應(yīng)用范圍最廣的通用健康相關(guān)生存質(zhì)量測量工具之一。20世紀70年代，“生命質(zhì)量”(Quality of life)概念開始被逐漸引入西方醫(yī)學界，蘭德公司(Rand Corporation)根據(jù)公司保險策略與系統(tǒng)在居民健康情況與成本投入使用方面的作用，開始研究生命質(zhì)量測量量表，該生命質(zhì)量測量量表經(jīng)多次修訂后公開發(fā)表，稱為醫(yī)療結(jié)果研究(medical outcome study，MOS)。MOS內(nèi)容長而復雜，不適用大規(guī)模人群評估，因此，波士頓健康研究所于1993年修訂MOS，進而設(shè)計提出了36條目簡明健康量表SF-36。1996年，原版量表經(jīng)簡化條目及調(diào)整布局后，SF-36 v2量表(the version 2 of the SF-36 health survey)[27]問世并公開發(fā)布。而在SF-36基礎(chǔ)上修訂產(chǎn)生的SF-12僅含12項原量表篩選內(nèi)容，因其簡短所以更方便進行快速調(diào)查。為便于進行經(jīng)濟評價(economic evaluation)，SF-6D(SF-36)[25]和SF-6D(SF-12)[26]分別在SF-36和SF-12的基礎(chǔ)上設(shè)計產(chǎn)生，對6個維度的生存質(zhì)量進行評估。

SF-36涵蓋評估健康相關(guān)生存質(zhì)量的8個維度共計36項內(nèi)容項目，各維度包括：生理功能(physical function，PF)、生理職能(role physical，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(role-emotional，RE)和精神健康(mental health，MH)。此外，該量表也涵蓋一健康指標：健康變化(reported health transition，HT)，用來評估既往一年中的健康改變。SF-36計分方法較為復雜，首先計算8個維度原始分數(shù)，之后通過相應(yīng)換算后得到最終得分，最終得分分值為0～100分，最終分數(shù)越高表明被測者健康狀況越好。根據(jù)以上8個維度的分值，可分別計算生理健康總分(physical component summary，PCS)和心理健康總分(mental component summary，MCS)[23]。與一般普通生存質(zhì)量評價量表相比，SF-36從定量角度準確具體評估健康情況，并且該量表內(nèi)容項目全面精煉、敏感性及信度效度準確可靠，適用于普通健康被測者及不同疾病患者生存質(zhì)量評估。但由于SF-36為普適性簡明健康量表，其仍缺乏若干精細條目，不能絕對客觀評估被測者健康相關(guān)生存質(zhì)量，在評價過程中，還需參考其他量表進行補充。

此外，健康相關(guān)生存質(zhì)量評價為不同社會背景及價值評估方式下主觀多維度評定體系，不同社會背景及地區(qū)間有著顯著差異，進行跨文化和社會背景評估時會產(chǎn)生誤差并具有一定局限性，所以采用SF-36對中國人群進行健康相關(guān)生存質(zhì)量評估，需對中國特定的社會背景及生活習俗差異采取調(diào)查。中國眾多專家學者對SF-36漢化進行了調(diào)查，將原版SF-36漢化后進行檢驗并建立區(qū)域性普通人群常模[28-30]。漢化過程中，簡體漢化版更加貼近國情并尊重我國內(nèi)地居民生活傳統(tǒng)，如將“用吸塵器打掃衛(wèi)生”改為內(nèi)地居民更熟悉的“拖地、打掃房間”等，此外，漢化版還根據(jù)中文表達習慣，將英語習語翻譯得更加地道。調(diào)查顯示，大陸地區(qū)被測者的常模與美國被測者的常模存在極大差異，這極有可能與兩國間生活傳統(tǒng)及社會文化背景不同有關(guān)；檢驗表明，漢化版SF-36可較好地對內(nèi)地普通群體的健康狀況進行評估。而目前為止，SF-36并沒有對中國健康普通被測者采取大規(guī)模、多領(lǐng)域性能測試及建立中國人種的常模，制約了SF-36在中國的應(yīng)用和發(fā)展。

2.2 歐洲五維健康量表(EuroQol-5D，EQ-5D) EQ-5D是多維度通用健康相關(guān)生命質(zhì)量評價量表，常用量表包括EQ-5D-3L[31]及EQ-5D-5L[32]。20世紀80年代，歐洲生存質(zhì)量學會(EuroQoL Group)提出并設(shè)計了一種基于偏好(preference-based)的通用生存質(zhì)量評價量表，稱原版EQ-5D(EQ-5D-3L)。EQ-5D是一類簡單、便捷的多維度健康相關(guān)生命質(zhì)量評價量表，在國際上(歐洲地區(qū)居多)使用較為普遍，并被翻譯成150余種語言版本。但由于存在較為嚴重的天花板效應(yīng)(ceiling effect)[33]，歐洲生存質(zhì)量學會在EQ-5D-3L基礎(chǔ)上設(shè)計了EQ-5D-5L。

EQ-5D包含問卷和效用值換算表。問卷包括兩個部分，分別為EQ-5D健康描述系統(tǒng)和EQ-VAS，其中系統(tǒng)部分包括行動能力(mobility)、自理能力(self-care)、日常活動能力(usual activities)、疼痛或不適(pain/discomfort)、焦慮或沮喪(anxiety/depression)共五個維度；而EQ-VAS則為豎直目測刻度尺，標尺最上端表示“認為最理想的健康狀況”，賦值100，最下端表示“認為最糟糕的健康狀況”，賦值0。效用值換算表可視作一計算公式，通過分析被測者的選項分值，得出相應(yīng)的EQ-5D指數(shù)分值。EQ-5D-3L每個維度包含3個水平：無任何困難、些許困難、極其困難，可測量243(35)種潛在的被測者健康情況可能。而EQ-5D-5L各個維度涵蓋5個水平：無任何困難、一點困難、中等困難、嚴重困難、極其嚴重困難，可測量3125(55)種潛在的被測者健康情況可能。EQ-5D簡體漢化版由歐洲生存質(zhì)量協(xié)會(EuroQoL Grou)官方發(fā)布，但自發(fā)布以來，相較于其他常用生存質(zhì)量量表，EQ-5D的敏感性較低[34]，且目前對于EQ-5D簡體漢化版的調(diào)查研究仍相對較少。研究表明，EQ-5D-5L相比于EQ-5D-3L具有較高的信度、效度及可行性，可較客觀、準確評價不同被測群體的身體健康狀況[35]。

2.3 脊柱側(cè)凸研究協(xié)會22項問卷(scoliosis research society-22，SRS-22) SRS-22為評價特殊畸形的多維度專用健康相關(guān)生命質(zhì)量評估量表，被廣泛用于特發(fā)性脊柱側(cè)凸(idiopathic scoliosis，IS)患者生存治療和治療效果的評估。1999年，Haher等設(shè)計提出SRS-24量表，以評估IS患者主觀滿意度及生存質(zhì)量。但原版SRS-24存在回答可能性受限、維度重復及不完全檢驗等問題，所以Asher等[36]修訂原版SRS-24提出改良版SRS-24量表。2003年，Asher等[37]將改良版SRS-24中的相關(guān)內(nèi)容選項進行整合修改，制定SRS-22量表。2006年，為提高青少年患者功能維度內(nèi)部一致性，SRS-22第18題進行了修訂[38]。

SRS-22包含22個內(nèi)容選項，共計5個維度：功能/活動(第5、9、12、15、18題)、疼痛(第1、2、8、11、17題)、自我形象(第4、6、10、14、19題)、心理健康(3、7、13、16、20題)及對治療滿意度(第21、22題)。每個內(nèi)容選項得分1-5分，分值大小表示功能障礙程度和主觀滿意度的高低。不同維度得分為相應(yīng)內(nèi)容選項得分總和，SRS-22總分為所有內(nèi)容選項分值總和。漢化版SRS-22量表于2008年才正式引入中國大陸，并根據(jù)中國大陸的醫(yī)療體系和社會情況進行相應(yīng)修改。簡體中文版SRS-22量表具有良好的信度及效度，被廣泛用于評價IS患者手術(shù)療效及生存質(zhì)量[39]。

3 現(xiàn)狀及展望

3.1 評價范圍有限 雖然大部分評分量表在獨立進行脊柱疾病評價過程中存在良好信度、效度，并在臨床廣泛應(yīng)用，但疼痛癥狀、功能障礙及生存質(zhì)量往往受多因素共同作用，患者的教育程度、社會文化背景、經(jīng)濟狀況和心理等因素均會對評價造成一定影響。因大部分單個評分量表評估范圍仍較為有限，所以并不能對脊柱疾病進行全面、系統(tǒng)的評價。

3.2 適用標準及人群不明 量表采取相應(yīng)的描述性條目對受試者進行評估，但是大部分評分量表的使用標準模糊不清，進而會對評價造成一定的偏差。JOA 17分法雖能用于脊髓型頸椎病評價，但是卻無法應(yīng)用到神經(jīng)根型頸椎病，所以評價體系需要根據(jù)疾病的分型進一步細化。此外，某些量表對不同人群評估效果差別較大，如評估認知水平較低人群時(兒童、老年人及存在認知障礙患者)，VAS錯誤率較高，所以需綜合考量受試者特點，再選擇相應(yīng)量表。

3.3 醫(yī)護人員量表理論知識欠缺 因被測者中包含很大一部分聽說讀寫能力存在障礙及文化程度較低的患者，量表評估通常需要在醫(yī)護人員的協(xié)助下進行，但是目前國內(nèi)醫(yī)護人員量表理論知識普遍欠缺，在量表的選擇、條目解讀及效果評估過程中存在許多誤區(qū)。為提高評分量表在脊柱疾病中的評估效果，需進一步加強醫(yī)護人員理論學習。

綜上所述，當前評分量表在脊柱外科疾病癥狀體征、功能障礙及生存質(zhì)量評定方面應(yīng)用越來越廣泛，各量表針對不同疾病人群具有不同的優(yōu)點。目前頸椎JOA評分、ODI量表、SF-36等經(jīng)多國驗證，國際通用性較強，在國際上已被廣泛接受應(yīng)用。由于文化、語言及社會背景的巨大差異，部分直接漢化的量表目前尚缺乏國內(nèi)大規(guī)模人群的驗證數(shù)據(jù)，隨著國內(nèi)學者對量表研究的不斷深入，亟待更多適合中國人的評分量表出現(xiàn)，使脊柱疾病的評估更加規(guī)范。