張雪 許業(yè)松

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 安徽蕪湖241000）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic Neuralgia，PHN）是最常見的帶狀皰疹慢性并發(fā)癥，為典型的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，其危險(xiǎn)因素與年齡、基礎(chǔ)疾病、皮疹部位、皮疹面積、疼痛程度和是否及時(shí)治療等相關(guān)。在中老年患者中發(fā)病率較高，疼痛程度劇烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，主要以有效地控制疼痛、改善神經(jīng)功能和促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)為康復(fù)目標(biāo)。Meta 分析數(shù)據(jù)顯示有9%～34%帶狀皰疹患者發(fā)生了PHN，發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)和免疫力下降呈正相關(guān)，疼痛多為持續(xù)性或間斷性疼痛，且程度劇烈，長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的失眠、抑郁、焦慮、食欲下降等，極大地危害了患者身心健康，降低了其生活和工作質(zhì)量[1～2]。臨床上，既往主要采用藥物、傳統(tǒng)中醫(yī)手段等治療PHN，近年來，隨著康復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展，物理治療的應(yīng)用日漸廣泛，并獲得了良好的療效。本研究就近年來帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中西醫(yī)綜合康復(fù)治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行了綜述。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 藥物治療

1.1 常規(guī)藥物 普瑞巴林是一種新型GABA 受體激動(dòng)劑，作用機(jī)制為通過阻斷電壓依賴性鈣通道減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放。王艷等[3]將65 例PHN 患者分為觀察組30 例和對(duì)照組35 例，采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估兩組治療前后的疼痛程度，治療2 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)普瑞巴林治療可以顯著緩解PHN 患者的疼痛癥狀，改善其睡眠質(zhì)量，緩解精神壓力，從而提高患者的生活質(zhì)量。止痛類藥物如芬太尼、曲馬多、卡馬西平、塞來昔布、雙氯芬酸鈉等可根據(jù)疼痛程度分級(jí)階梯化應(yīng)用。張萌等[4]將142 例PHN 患者隨機(jī)分組進(jìn)行治療，普瑞巴林聯(lián)合氨酚羥考酮可提高治療PNH 的效果，減輕患者的疼痛程度，提高其睡眠質(zhì)量，并降低聯(lián)合用藥不良反應(yīng)的發(fā)生率，短期內(nèi)患者疼痛可得到有效的緩解，生活質(zhì)量明顯提高。維生素類常用藥物有維生素B1、甲鈷胺肌注或口服，甲鈷胺是維生素B12氰鈷胺衍生物，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)代謝，提高神經(jīng)纖維的興奮性，大劑量能加速神經(jīng)傳導(dǎo)，修復(fù)神經(jīng)功能，部分緩解PHN 的疼痛癥狀。李慧敏等[5]將60 例PHN 患者分為普瑞巴林組和卡馬西平組，每組30 例，分別聯(lián)合甲鈷胺分散片治療，普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺治療PNH 能更快速、強(qiáng)效地緩解疼痛并縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 辣椒素高濃度貼片 該藥因?qū)HN 神經(jīng)病理性疼痛的治療方便、安全、高效，被逐漸推廣應(yīng)用，國(guó)外研究報(bào)道[6]稱，局部外貼1 h 后，PHN 疼痛程度明顯減輕，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)存在12 周，不良反應(yīng)僅表現(xiàn)為輕微紅斑，無局部灼燒、麻刺等不適。目前，對(duì)于辣椒素高濃度貼片治療PNH 的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制并未明確，仍需進(jìn)一步探討研究。

1.3 生物制劑 張名碩等[7]將76 例胸背部PHN 患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各38 例，對(duì)照組給予常規(guī)口服藥物治療觀察組在此基礎(chǔ)上于局部痛點(diǎn)分別皮內(nèi)注射A 型肉毒素與生理鹽水，觀察比較兩組治療前后VAS 評(píng)分及睡眠質(zhì)量評(píng)分的變化，發(fā)現(xiàn)采用基礎(chǔ)藥物聯(lián)合肉毒素皮內(nèi)注射治療PHN，能夠明顯緩解疼痛，迅速改善睡眠質(zhì)量，且操作簡(jiǎn)單、過程安全，值得推廣。

2 神經(jīng)阻滯治療

近年來，神經(jīng)阻滯在PHN 的綜合治療中逐漸受到重視，根據(jù)不同的病變部位，常用的技術(shù)有適用于頭面部及上肢的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、胸腰及骶尾部的硬膜外阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯等，注射藥物以局麻藥為主，阻斷感覺神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)，給藥量少，對(duì)疼痛區(qū)域可進(jìn)行有效的靶點(diǎn)治療[8]，但操作要求高，具有危險(xiǎn)性，必須謹(jǐn)慎規(guī)范操作，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 物理治療

3.1 電療 該法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激將一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流作用于相應(yīng)的脊髓節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)域和局部疼痛區(qū)域的皮膚，緩解疼痛，風(fēng)險(xiǎn)低且無明顯不良反應(yīng)，近年來，被廣泛應(yīng)用于治療神經(jīng)痛。薛蘭霞等[9]將160 例PHN 患者隨機(jī)分組，每組80 例，觀察組采用加巴噴丁聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，對(duì)照組單用加巴噴丁治療，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合加巴噴丁治療PHN 具有協(xié)同加強(qiáng)作用，能提高鎮(zhèn)痛效果，改善患者的睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)發(fā)生率并無增加，是理想的治療方案。邱玲等[10]通過對(duì)64 例老年P(guān)HN患者的治療隨訪發(fā)現(xiàn)，低頻調(diào)制中頻治療PHN 療效肯定，且無痛苦和副反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。

3.2 激光治療 He-Ne 激光照射治療PHN 的機(jī)制是利用其穿透性，降低末梢神經(jīng)的興奮性，減少炎癥遞質(zhì)，從而減輕疼痛，又能加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬和增強(qiáng)細(xì)胞因子的作用，有助于促進(jìn)炎癥吸收和消散，并增加機(jī)體免疫力，又可加強(qiáng)組織血液循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的排出。研究還發(fā)現(xiàn)，該法可加快鉀離子、胺類物質(zhì)等致痛物質(zhì)的代謝，使患者痛閾提高5～6 倍[11]。

3.3 超聲波治療 超聲波能夠通過刺激神經(jīng)纖維的合成和修復(fù)，達(dá)到改善局部疼痛癥狀的目的。程娜等通過對(duì)108 例PHN 患者的治療觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲波藥物導(dǎo)入治療PHN 具有療效確切、操作方便、安全無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，療效理想[12]。

3.4 熱射頻和脈沖射頻治療 熱射頻通過持續(xù)高頻電流使組織產(chǎn)生45 ℃或以上的溫度，可破壞痛覺通路的神經(jīng)，導(dǎo)致持久的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，但該法尚有爭(zhēng)議。脈沖射頻電流通過短脈沖傳遞，探針尖端表面溫度控制在42 ℃以下可避免損傷，已被用于解決各種慢性疼痛，但原理尚不明確，最佳治療參數(shù)尚未確定[13]。

3.5 臭氧治療 醫(yī)用臭氧的氧化能力具有抑制炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放和鎮(zhèn)痛的作用，并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，提高免疫力。王家雙等[14]將以臭氧介入為主的治療方案應(yīng)用于頑固性、激惹型PHN患者，發(fā)現(xiàn)可有效控制劇烈疼痛，改善病情，在5 年隨訪期間，疼痛程度VAS 評(píng)分無明顯波動(dòng)，效果穩(wěn)定，患者情緒好轉(zhuǎn)，大部分患者生活質(zhì)量得到明顯改善。

4 傳統(tǒng)中醫(yī)治療

4.1 針灸療法 通常選足三里、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等穴，病程長(zhǎng)者可加支溝、太沖和阿是穴等。段彩茹[15]將62 例PHN 患者隨機(jī)分為兩組，每組31 例，實(shí)驗(yàn)組采用中醫(yī)針灸治療，幫助患者通暢經(jīng)脈，調(diào)和氣血，實(shí)現(xiàn)通則不痛的目標(biāo)；對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，中醫(yī)針灸治療組有效率顯著高于西醫(yī)常規(guī)治療組，并可明顯提高患者的生活質(zhì)量。陳裕彬等[16]將74 例PHN 患者隨機(jī)分為兩組，每組37 例，觀察組采用火針聯(lián)合艾灸，對(duì)照組口服普瑞巴林膠囊，治療后，觀察組的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明火針聯(lián)合艾灸治療可有效減輕PHN 患者的疼痛程度，改善患者的睡眠質(zhì)量，臨床療效和安全性均較好。王英等[17]隨機(jī)將80 例PHN患者分為治療組與觀察組，每組40 例，浮針圍刺結(jié)合針刺夾脊穴療法和單純針灸圍刺組療法對(duì)PHN均有良好的臨床療效，但浮針圍刺結(jié)合針刺夾脊穴療法的綜合療效優(yōu)于單純針灸圍刺組療法。

4.2 刺絡(luò)拔罐 該法通過排出毒血、疏通脈絡(luò)、祛瘀通閉，使患者營(yíng)血順達(dá)，經(jīng)氣通暢，以達(dá)到止痛目的。田浩等[18]將64 例PHN 患者隨機(jī)分組進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)刺血拔罐治療可明顯減少患者外周及局部血清P 物質(zhì)含量，療效肯定。龔憬[19]治療PHN 患者80例，結(jié)果顯示，局部刺絡(luò)放血聯(lián)合病痛部位及背俞穴走罐的治療效果優(yōu)于單純西藥治療。

4.3 穴位埋線法 近年來，該法在臨床中應(yīng)用普遍，是通過持續(xù)刺激病痛部位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的目的。藍(lán)圣資等[20]將60 例胸腰段PHN 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30 例，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組采用夾脊穴穴位埋線配合刺血療法治療，治療4 周后，結(jié)果顯示夾脊穴穴位埋線配合刺血治療能更有效地緩解疼痛，改善患者的抑郁情緒和睡眠障礙，提高生活質(zhì)量。

5 討論

綜上所述，近年來國(guó)內(nèi)、外對(duì)PHN 的治療思路在不斷拓展，大量研究表明，非藥物治療可以有效地減少40%～95%PHN 患者的疼痛，并為臨床醫(yī)生提供更有效的治療方案[21]。中西醫(yī)綜合康復(fù)治療是發(fā)展趨勢(shì)，其中針灸、物理治療等方法較多，治療技能日趨成熟，文獻(xiàn)報(bào)道的治療效果良好。但是由于目前在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療單位中，大部分PHN 患者是在皮膚科就診，導(dǎo)致物理治療的臨床應(yīng)用率和患者知曉率均較低。因此，應(yīng)加強(qiáng)PHN 綜合康復(fù)治療理念宣傳及相關(guān)科室間的協(xié)作，以提高PHN 的治療水平和患者的認(rèn)可度，使更多患者受益。