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高潔 楊燕秋 王新康 盧喜烈 薛求真 譯

1 基于動態(tài)心電圖的自主神經(jīng)張力和復(fù)極化標(biāo)志物

目前，對植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治療候選人的選擇有待改進。根據(jù)現(xiàn)行指南，僅有約20%的ICD植入患者接受了適當(dāng)?shù)闹委?。此外，目前的適應(yīng)證忽視了絕大多數(shù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)不太低，但心源性猝死(SCD)風(fēng)險高的患者。并且，應(yīng)當(dāng)考慮SCD的多因素發(fā)病機制，包括基礎(chǔ)器質(zhì)性病變、自主神經(jīng)功能障礙和復(fù)極異常等。

1.1 心率變異性

心率變異性(HRV)是最早使用也是應(yīng)用最廣泛的基于Holter的風(fēng)險分層工具之一，它根據(jù)逐搏RR間期來檢測自主神經(jīng)系統(tǒng)張力。研究表明，心率變異性降低與包括心血管死亡在內(nèi)的死亡風(fēng)險有一定的相關(guān)性，但與SCD無關(guān)。

HRV測量技術(shù)包括頻域分析、時域分析及非線性分析。頻域參數(shù)需要數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，并且通常在受控條件下采用短期記錄，但也可在整個周期內(nèi)以平均5 min為一時間段，持續(xù)進行24 h數(shù)據(jù)分析。時域參數(shù)一般基于長時間記錄來測量NN間期的變化，通常包括早晚18 h。NN間期的標(biāo)準(zhǔn)偏差(SDNN)是最基本、最簡單也是最常用的HRV時域參數(shù)。有研究表明，非線性HRV對預(yù)處理的依賴性低，并且能更好地體現(xiàn)RR變化的復(fù)雜性。

在心肌梗死和心力衰竭患者中，常有關(guān)于HRV值降低的報道。早在20世紀(jì)80年代，學(xué)者們就開始關(guān)注HRV異常的臨床相關(guān)性，即交感神經(jīng)增加和/或迷走神經(jīng)活性降低可作為全因死亡率的預(yù)測指標(biāo)。Kleiger等在1987年首次發(fā)現(xiàn)，SDNN<50 ms的心肌梗死患者的死亡率要比SDNN>50 ms的患者高出5倍。多項研究均證實了HRV在預(yù)測總死亡率和心力衰竭進展方面的價值。最近研究發(fā)現(xiàn)，在治療心肌梗死時，采用β受體阻滯劑和早期再灌注治療后HRV分析結(jié)果的相關(guān)性降低，這和以往的結(jié)果矛盾。Refine的研究發(fā)現(xiàn)，在322例LVEF<50%的急性心肌梗死患者中，SDNN降低未能有效預(yù)測心源性死亡或復(fù)蘇的心臟驟停。相比之下，Carisma試驗研究報告稱，在急性心肌梗死后6周接受評價的312例患者中，SDNN、極低頻(very low frequency，VLF)分量、高頻(high frequency，HF)分量和分型標(biāo)度分量可獨立預(yù)測全因死亡率和心律失常事件。在心力衰竭患者中，HRV降低已被證明是心力衰竭過程的1個有效特征值，并可幫助確定需要心臟移植或因泵衰竭死亡風(fēng)險升高的患者。在近期心力衰竭患者中進行的GISSI Holter研究顯示，SDNN、VLF、低頻(low frequency，LF)和去趨勢震蕩分析是心血管死亡的獨立風(fēng)險預(yù)測因子，其中VLF和LF還與猝死或適當(dāng)?shù)腎CD放電相關(guān)。

盡管有數(shù)據(jù)表明HRV降低與死亡率升高相關(guān)，但利用該參數(shù)對ICD植入患者進行風(fēng)險分層的隨機試驗未能證實HRV預(yù)測ICD治療的有效性。入選時HRV受損的患者更多死于心力衰竭，而非心律失常事件。事實上，目前HRV算法在心臟再同步化治療(CRT)儀器中已得到應(yīng)用，主要用于識別心力衰竭加重。此外，Definite的研究表明，在3年隨訪期內(nèi)，保護性HRV(定義為SDNN>100 ms)的患者不會發(fā)生猝死或ICD放電。大多數(shù)商用Holter系統(tǒng)配備了用于自動分析時域和頻域的HRV測量軟件。

1.2 心率震蕩

心率震蕩(HRT)指1次室性早搏后竇性心律先加速后減速的變化，即竇房結(jié)對室性早搏的反應(yīng)敏感性變化。室性早搏后RR間期的變化較細(xì)微，需要采用專用軟件進行計算。只有當(dāng)Holter記錄的室性早搏數(shù)量≥5時才認(rèn)為結(jié)果可作為HRT計算的可靠記錄。詳細(xì)的HRT方法總結(jié)見ISHNE組織的共識文件。

在心肌梗死、心力衰竭、其他心臟疾病或非心臟疾病患者(如糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、結(jié)締組織疾病)的不同亞組中均記錄到異常HRT參數(shù)。臨床和心電圖變量如年齡、LVEF、NYHA分級、心率、室性早搏數(shù)量、藥物治療和侵入性治療策略等均會影響HRT結(jié)果。

在接受指南指導(dǎo)的藥物治療和通過經(jīng)皮冠動脈介入治療(PCI)進行早期血運重建的患者中，初步證實了異常HRT對心肌梗死后全因死亡率風(fēng)險分層是有效的。Finger的研究表明，只有震蕩斜率(TS)異常及非持續(xù)性室速(NSVT)與SCD風(fēng)險增加有顯著相關(guān)性。斜率異?；颊叩娘L(fēng)險幾乎是斜率正?；颊叩?倍。Refine試驗報告稱，心肌梗死后10～14周的異常HRT可預(yù)測LVEF<50的心肌梗死后患者的主要心源性死亡終點或心臟驟停復(fù)蘇。心肌梗死后6周時評價的異常TS確定LVEF<40%的患者在24個月隨訪期間存在心律失常事件，如心室顫動或癥狀性室性心動過速(VT)。Refine和Caris-ma的聯(lián)合研究表明，在急性心肌梗死后患者中，TS值的增加與2年隨訪期間發(fā)生致命性心律失常風(fēng)險升高7～10倍相關(guān)。在心力衰竭患者中，HRT異常與全因死亡和心力衰竭惡化的風(fēng)險增加有關(guān)。此外，Music和Gissi-HF的試驗入組了非臥床的輕中度心力衰竭患者，報道了TS異常不僅能預(yù)測總死亡率，還可預(yù)測SCD和適當(dāng)ICD放電。HRT異常似乎特別有助于識別LVEF>30%的高危患者，并常用于綜合評估心律失常(低LVEF)、復(fù)極不穩(wěn)定性(例如TWA)和異常自主神經(jīng)張力(HRV)的風(fēng)險因子。Refine的研究顯示，HRT和TWA均異常的患者發(fā)生心律失常事件的風(fēng)險可提高4倍，而Music的研究顯示，合并TS異常、SDNN降低和復(fù)極動力學(xué)(QTRR)增加與心力衰竭且LVEF>35%患者猝死高風(fēng)險相關(guān)。在Gissi-HF試驗中也觀察到了包括HRT在內(nèi)的聯(lián)合風(fēng)險分層值。

1.3 QT變異性

QT變異性(QTV)通過測量QT間期的長度變化而不是形態(tài)的變化，以評估復(fù)極持續(xù)時間。大約有15種不同的QTV測量方法。QTV評估的技術(shù)難點包括T波末端的識別、導(dǎo)聯(lián)間的差異和T波振幅的影響。QTV研究在恒定心率下進行，以簡化心率校正的步驟。但目前仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)化步驟，包括技術(shù)要求、持續(xù)時間的記錄、合適的導(dǎo)聯(lián)以及處理自主神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、晝夜節(jié)律影響和藥物作用的方法。QTV研究已入組3500人，主要存在的問題包括：① 尚未建立標(biāo)準(zhǔn)QTV值；② 沒有一致的臨界點表明風(fēng)險升高；③ 未有證據(jù)表明QTV具有指導(dǎo)治療的作用。

另一方面，學(xué)者們提出了不同的方法來評價QT間期的長期頻率依賴性，主要方法如下：① 心率校正QT間期(QTc)的晝夜節(jié)律；② QT-RR關(guān)系的長期評價；③ QT變異性指數(shù)。其中一些方法已在市售Holter系統(tǒng)上得以應(yīng)用，并可用于常規(guī)臨床應(yīng)用。

QT-RR動態(tài)性，即QT間期持續(xù)時間與前一個RR間期之間的關(guān)系，反映了動作電位持續(xù)時間對周期長度的依賴性。QT-RR關(guān)系的分析需要在不同心率下記錄，因此采用24 h Holter監(jiān)測記錄是合適的。在缺血性心臟病、先天性和獲得性LQTSs患者中，QT-RR動態(tài)可能發(fā)生改變，其中QT-RR模式因基因型和Brugada綜合征而不同。QT動態(tài)性改變的患者，惡性心律失常發(fā)生率可能更高。

QTV指數(shù)通過計算復(fù)極變異性與HRV的比值來衡量復(fù)極不穩(wěn)定性。具體而言，它評估了QT間期和U波持續(xù)時間的逐搏變異性，同時評估了晝夜節(jié)律調(diào)整的QTV和RR間期變異性。QTV指數(shù)增加與急性心肌梗死、心力衰竭和心臟驟停復(fù)蘇患者的全因死亡率和心血管死亡率相關(guān)。

鑒于改善SCD風(fēng)險分層的各種基于Holter的參數(shù)的靈敏度和陽性預(yù)測值有限，最新ESC指南不建議在梗死后早期進行室性心律失常和SCD的無創(chuàng)風(fēng)險分層。然而，由于猝死主要發(fā)生在左室射血分?jǐn)?shù)不足以進行危險分層的患者中，因此業(yè)內(nèi)仍在努力開展這項工作。最有潛力的方法是使用多參數(shù)方法結(jié)合自主神經(jīng)張力和復(fù)極異常的指標(biāo)，但主要問題在于缺乏隨機臨床試驗來評估這些參數(shù)在指導(dǎo)預(yù)防SCD的治療性干預(yù)能力。

2 臨床適應(yīng)證—治療前心律失常評估以及特定臨床背景下藥物和非藥物治療的療效

2.1 室性心律失常

2.1.1 室性早搏的監(jiān)測 AECG有助于檢測并進行定量和形態(tài)學(xué)評估，以評價作為心動過速潛在原因的總PVC負(fù)荷及其癥狀與ECG結(jié)果之間的相關(guān)性。通過分析AECG，可以確定室性心律失常與先前心率和復(fù)極變化或缺血之間的關(guān)系。這些因素對于指導(dǎo)和評估治療的有效性和安全性非常重要。三通道AECG適用于室性心律失常負(fù)荷的檢測和定量分析。然而，12通道記錄儀能更可靠地診斷PVC起源，有助于制定導(dǎo)管消融的決策。

2.1.2 室性心律失常的藥物治療 室性心律失常的治療有時用于緩解癥狀和/或抑制導(dǎo)致左心室功能障礙的頻發(fā)室性早搏。20世紀(jì)80年代，關(guān)于Holter監(jiān)測在評價抗心律失常藥物療效中的價值的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)單發(fā)或成對室性早搏減少75%和室速發(fā)作減少90%時，應(yīng)考慮抗心律失常有效。然而，這些觀察結(jié)果是基于重復(fù)24 h Holter記錄。最近的數(shù)據(jù)表明，由于重復(fù)性差，24 h監(jiān)測不足以確認(rèn)抗心律失常治療是否有效。

大多數(shù)抗心律失常藥物也有降低心率和減慢心電傳導(dǎo)速度的作用。在給藥前或隨訪期間，對于提示慢-快綜合征癥狀的患者或臨床懷疑與自律性和傳導(dǎo)性下降有關(guān)的患者，應(yīng)進行常規(guī)AECG檢查，以檢測竇房結(jié)自律性和/或房室傳導(dǎo)功能?；颊叱霈F(xiàn)明顯的心動過緩可能需要植入起搏器。在接受抗心律失常藥物治療的患者中，AECG監(jiān)測可用于檢測一過性QT間期延長(尤其是那些發(fā)生在短暫停搏后)、心室異位節(jié)律(靠近或在T波波峰上)或無癥狀的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)作。在某些情況下，建議在藥物治療期間通過連續(xù)ECG遙測，以檢測QT間期過度延長。

2.1.3 消融手術(shù)的有效性 室性心律失常的導(dǎo)管消融已成為一種廣泛應(yīng)用的治療方法。在室性早搏頻發(fā)的癥狀性患者中，建議將導(dǎo)管消融作為Ⅱa類適應(yīng)證(B級證據(jù))，尤其是對于左心室功能不全和未檢測到其他心室損害原因的患者。在手術(shù)過程中和手術(shù)后立刻評估導(dǎo)管消融治療室性心律失常的有效性。EHRA/HRS關(guān)于室性心律失常導(dǎo)管消融的共識中建議監(jiān)測導(dǎo)管消融后的VT復(fù)發(fā)。對未植入ICD的患者，應(yīng)通過體表12導(dǎo)聯(lián)ECG或AECG監(jiān)測記錄癥狀性心律失常。為了檢測消融后無癥狀的心律失常復(fù)發(fā)，建議采用以下可選篩選模式：① 在隨訪期間進行4周的AECG監(jiān)測，包括癥狀觸發(fā)式記錄和無癥狀發(fā)作的每周傳輸；② 24～72 h Holter監(jiān)測；③ 30 d自動觸發(fā)事件監(jiān)測或AECG。根據(jù)EHRA/HRS專家共識，需要至少隨訪6～12個月，定期監(jiān)測心律失常，以評估消融的療效。

2.2 心房顫動

2.2.1 心電記錄方式 由于心房顫動(AF)期間的癥狀大部分是非特異性的(或不存在)，延長AECG記錄有助于闡明額外治療的必要性(如起搏器)，幫助安撫患者，并預(yù)測長期預(yù)后。此外，其他心律失常的癥狀，如心房撲動、房性心動過速、心房異位心律等通?？膳cAF相鑒別，尤其是多導(dǎo)聯(lián)記錄。值得注意的是，AF可能由其他心律失常觸發(fā)，例如，房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)或房室折返性心動過速(AVRT)，尤其是在年輕患者中，在選擇適當(dāng)治療之前記錄這一點非常重要。一些患者表現(xiàn)出非常高頻率的心房異位節(jié)律，也可作為AF觸發(fā)因素，若24 h記錄中包含>1000個房性早搏，則需考慮消融這些局灶性觸發(fā)因素。

AF的定義設(shè)定為至少30 s，但這不是基于AF持續(xù)時間和患者結(jié)果的數(shù)據(jù)分析。在臨床實踐中，可能要同時考慮AF頻率、持續(xù)時間和癥狀，而不是僅參考這個時間。AF患者的事件持續(xù)時間和頻率差異很大。因此，將通過記錄的持續(xù)時間和連續(xù)性來選擇AECG，從而捕獲AF發(fā)作。AECG可量化心房和重復(fù)異位、AF的最短和最長持續(xù)時間、AF負(fù)荷、AF期間的心率以及AF的啟動和終止模式。24～72 h的短期動態(tài)心電圖監(jiān)測最適合非常頻繁的陣發(fā)性或持續(xù)性AF患者。對于頻率較低的事件，患者激活事件和循環(huán)記錄儀1次可使用數(shù)周。這些設(shè)備特別適用于捕獲癥狀性事件發(fā)生期間的ECG記錄，并闡明不明原因或不明確癥狀的心律失常。自動觸發(fā)式記錄儀的診斷率高于標(biāo)準(zhǔn)24 h動態(tài)心電監(jiān)測和30 d循環(huán)記錄儀。盡管這些監(jiān)護儀可以檢測心律失常(如AF)的發(fā)作，但其算法設(shè)計不包括心律失常的偏移量。因此，這些儀器還不能提供明確的AF負(fù)荷信息。貼片式監(jiān)護儀和MCT是最完整的門診ECG記錄，他們提高了AF的檢出率，并可在記錄期間提供AF負(fù)荷的準(zhǔn)確信息。

僅依靠癥狀判斷可能會高估和低估AF的存在，這對于評估包括介入消融在內(nèi)的治療效果十分關(guān)鍵。導(dǎo)管消融可能增加無癥狀A(yù)F事件的比例，這可能與消融改變心臟神經(jīng)因素有關(guān)。由于大多數(shù)患者無植入式設(shè)備，擴展的AECG有助于得出準(zhǔn)確的AF定量和相關(guān)的心室率。

2.2.2 不明原因腦卒中 在初始全面評價(包括12導(dǎo)聯(lián)ECG和院內(nèi)遙測監(jiān)測以及全面神經(jīng)學(xué)檢查)后，仍有25%的缺血性卒中無法解釋，即隱源性卒中。AF和相關(guān)血栓形成是缺血性卒中最常見的心源性栓塞來源。AF的確診可指導(dǎo)長期口服抗凝藥(而非阿司匹林)的有效醫(yī)療干預(yù)，因此在隱源性卒中患者中識別AF至關(guān)重要。盡管AF檢測對患者選擇過程、AF定義和監(jiān)測持續(xù)時間敏感，但隱源性卒中后的出院后AECG記錄仍具有特殊用途。AECG監(jiān)測的患者最短持續(xù)時間不確定，30 d記錄顯示AF患病率高達20%。最近一項包括572例患者的隨機臨床試驗比較了30 d AECG監(jiān)測與24～48 h Holter記錄，發(fā)現(xiàn)AF時間大于30 s的檢出率分別為16.1%和3.2%，AF時間大于2.5 min的檢出率分別為9.9%和2.5%，這導(dǎo)致抗凝治療處方的增加。如果需要更長時間的監(jiān)測，則AECG可能會受到依從性差的限制。而在一項ILR使用的研究中，對照組進行短時的AECG監(jiān)測，隨訪6個月時，ILR 使用者AF時間大于30 s的檢出率提高6倍。最佳的AF檢測策略和監(jiān)測持續(xù)時間尚不明確，明確的建議將取決于成本效益、患者接受度和依從性、AF定義的闡明以及通過特定方式證明卒中減少程度有所提高。

2.2.3 急診治療評估—“ pill-in-the-pocket(口袋藥丸)” 對于發(fā)作不頻繁但有致殘性AF患者，替代急診科治療的是“口袋藥丸”策略。AECG監(jiān)測可在門診環(huán)境中提供重要的療效和安全性數(shù)據(jù)，即在使用抗心律失常藥物之前或在治療后自行確認(rèn)AF發(fā)生和無自發(fā)終止，AECG也可確認(rèn)用藥是否成功，此時則需要選擇其他治療策略。也可通過AECG記錄可能的并發(fā)癥(如轉(zhuǎn)律后停搏)。

2.2.4 療效評估—藥物治療

1) 心率控制

心率控制通過阻滯房室結(jié)減慢心室率來緩解癥狀，靜息時目標(biāo)范圍不高于80次/min，Holter監(jiān)測時平均值在100～110次/min(分別為Ⅱa類和Ⅱb類建議)。有種辦法是增加AECG監(jiān)測來提高心率和殘留癥狀的關(guān)聯(lián)率，但要因人而異，如對心臟衰竭和有心室功能障礙的患者可以增加ECG記錄。

2) 節(jié)律控制

節(jié)律控制策略的目標(biāo)是抑制或降低癥狀相關(guān)AF的患病率。因此，進行AECG來確認(rèn)是否存在AF是合理的，特別是如果殘留癥狀不明確或靜息ECG無法確定時。

3) 治療藥物的安全性

對不需要住院治療且開始使用抗心律失常藥物的患者，可以使用AECG監(jiān)測門診藥物治療的安全性。Ⅰc類藥物(如氟卡尼、普羅帕酮)可使AF轉(zhuǎn)變?yōu)榉渴覀鲗?dǎo)1 ∶1心房撲動，或加重原有的傳導(dǎo)異常引起室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長或房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ類抗心律失常藥物可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，其發(fā)生的先兆可能是QT間期延長(尤其是停搏后)、U波顯著、TWA以及室性異位節(jié)律的患病率較高。如果選擇門診開始治療(FDA 未許可應(yīng)用多非利特，但未禁用索他洛爾)，則在劑量開始和調(diào)整劑量期間進行AECG記錄是合理的。許多抗心律失常藥物(如胺碘酮、決奈達隆)可能加重竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙。延長ECG記錄可以證實顯著性緩慢心律失常及其相關(guān)癥狀。

4) 治療后評估--消融治療

許多中心主張早期隨訪ECG記錄。必須進行術(shù)后監(jiān)測，以評估手術(shù)是否成功以確定未來的管理。如能確診無AF是非常好的結(jié)果。在消融后短期內(nèi)(空白期)AF復(fù)發(fā)可能需要治療。例如，進行心臟復(fù)律以防止進行性不良電重構(gòu)，這有助于非AF房性心動過速的檢測，發(fā)現(xiàn)未確診的緩慢性心律失常，從而調(diào)整藥物治療方案，或考慮進行永久性起搏。前2周內(nèi)的極早期AF事件可能預(yù)測長期失敗，空白期內(nèi)的AF表明需要額外手術(shù)或藥物治療的可能性更大。消融后前幾周內(nèi)加強監(jiān)測可能有助于管理患者預(yù)期，當(dāng)患者出現(xiàn)輕微或不明確的癥狀時，提供有關(guān)基礎(chǔ)節(jié)律的可靠性參考，并在空白期結(jié)束時幫助做出停用抗心律失常藥物的決策。HRS指南建議：① 在所有診所訪視時進行ECG記錄；② 在1年時進行24 h Holter檢查；③ 在癥狀出現(xiàn)時定期記錄事件，在陣發(fā)性AF消融后3至12個月繼續(xù)監(jiān)測。對于持續(xù)性AF，本文建議每6個月進行1次24 h Holter動態(tài)心電圖和事件驅(qū)動的ECG監(jiān)測。但是，長期或頻繁ECG的監(jiān)測可能存在報銷問題。

2.3 藥物試驗和安全性(QT和心律失常評價)

藥物引起的QT間期延長被認(rèn)為是許多常用藥物的副作用。QT間期延長容易發(fā)生室性快速性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型VT和心室顫動，可導(dǎo)致暈厥、心臟驟?；騍CD。藥物通常通過阻斷IKr鉀電流導(dǎo)致QT間期延長。絕大多數(shù)老年患者服用多種藥物，因此2種或2種以上藥物的相互作用可能增加QT間期延長和心律失常的風(fēng)險。日常臨床實踐中使用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG評價QT間期延長，而使用遙測監(jiān)測、事件記錄儀或Holter監(jiān)測評價心律失常。

制藥行業(yè)開發(fā)新化合物需要在臨床前和臨床研究的早期階段評估潛在的致心律失常作用。Ⅰ期和Ⅱ期臨床研究(如果適當(dāng)設(shè)計，結(jié)合ECG監(jiān)測)提供了確定受試藥物對QT間期影響的機會。在許多情況下，需要進行全面的QT研究(國際協(xié)調(diào)會議，2005)，包括仔細(xì)監(jiān)測治療劑量和超治療劑量試驗藥物的ECG參數(shù)，在莫西沙星給藥期間將一種已知具有QT延長作用的抗生素作為陽性對照。QT間期延長且置信區(qū)間上限低于10 ms的藥物不會引起QT相關(guān)安全性問題，而導(dǎo)致QT間期延長超過10 ms(尤其是20 ms)的藥物可能需要額外的安全性措施或可能禁入市場。直到最近，學(xué)者們進行了一項全面的QT研究，即采用帶有時間表的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG記錄來反映血藥濃度和藥物代謝。目前，隨著數(shù)字高分辨率12導(dǎo)聯(lián)AECG記錄的使用越來越頻繁，可實現(xiàn)從正在進行的記錄中提取ECG信號，除了確定的12導(dǎo)聯(lián)ECG圖像外，還可以深入了解心律失常的連續(xù)評估。

來自5項全面QT研究的最新數(shù)據(jù)利用連續(xù)Holter記錄，通過分析更多的心搏進一步降低QT測量值的變異性。該方法證明，早期Ⅰ期和Ⅱ期研究中的Holter監(jiān)測可在較小樣本量下提供QT間期延長的有效評估，而無須進行單獨且成本昂貴的全面QT研究。通過連續(xù)動態(tài)心電圖監(jiān)測獲得的藥物致QT反應(yīng)分析進一步證實了該方法的有效性。

2.4 植入心臟裝置患者的動態(tài)心電圖監(jiān)測

AECG監(jiān)測在確定起搏器植入的適應(yīng)證中起著至關(guān)重要的作用。在某些情況下，可用于評估已經(jīng)植入的患者。盡管當(dāng)前的植入式電子裝置(起搏器、ICD和CRT)具有復(fù)雜的遠(yuǎn)程監(jiān)測功能，能夠評價器械本身的電特性以及心律失常，然而，AECG可輔助器械程控所需的心律失常分析，以選擇適當(dāng)?shù)闹委?，避免不適當(dāng)?shù)母深A(yù)或檢測器械故障。

2.4.1 植入適應(yīng)證和植入前評估 懷疑有一過性LBBB的CRT候選者可考慮AECG。在計劃植入CRT的AF患者中，植入前需要仔細(xì)分析心室率反應(yīng)，以確保未來雙心室起搏治療的有效性。在心室反應(yīng)控制不佳的患者中，CRT植入后行房室結(jié)射頻消融可達到控制心室率的目的。即使心室率控制良好且雙心室起搏奪獲百分比較高，但左室間歇性失奪獲或頻繁融合和/或假性融合波的存在也可能與起搏競爭有關(guān)，預(yù)示對CRT反應(yīng)不足，如一項詳盡的12導(dǎo)聯(lián)Holter研究表明，就單腔與雙腔而言，AECG監(jiān)測可提供有關(guān)植入器械類型的有價值建議。病態(tài)竇房結(jié)綜合征首選DDD起搏，心室起搏算法最少。在轉(zhuǎn)診植入ICD的患者中檢測到頻繁甚至無癥狀的房性心律失常和/或緩慢性心律失常發(fā)作，表明應(yīng)首選雙腔起搏器，因為在隨訪期間給予抗心律失常藥物或跟蹤快速性心律失常負(fù)荷時，該亞組可能需要永久性起搏。

2.4.2 起搏器隨訪評價 過去幾十年的臨床經(jīng)驗表明，植入起搏器后無須進行常規(guī)ECG監(jiān)測。肌電位抑制、干擾和起搏器介導(dǎo)的心動過速是起搏器患者Holter記錄中的主要異常，這些并不常見，并且可通過遠(yuǎn)程監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。但是，AECG可能有助于關(guān)聯(lián)提示和心律失?；蚱餍倒收嫌嘘P(guān)的癥狀。例如，AECG也可幫助植入器械的患者通過運動評估高心率起搏器的異常(即文氏或2 ∶1房室傳導(dǎo)阻滯)，并且可以對起搏器進行重新程控。

對于常規(guī)詢問未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀原因的患者，可在提示器械故障的癥狀如間歇性失奪獲或感知異常(可能導(dǎo)致臨床顯著停搏或快速性心律失常)的患者中進行AECG監(jiān)測。值得注意的是，在植入起搏器的患者中經(jīng)常觀察到暈厥發(fā)作的其他原因。在一份報告中，僅發(fā)現(xiàn)4.9%患者的起搏器功能障礙是導(dǎo)致暈厥的原因。

器械軟件和檢索到的診斷信息對房性和室性心律失常的評價可能并不總是完整的。房性心律失常可通過AECG進行識別和量化，從而指導(dǎo)治療。心律失常計數(shù)器顯示，頻發(fā)PVC的患者可接受消融術(shù)治療，可通過12導(dǎo)聯(lián)AECG指導(dǎo)消融，以評價PVC和/或VT發(fā)作的準(zhǔn)確形態(tài)。此外，體外檢測可評估低于起搏器檢測閾值的緩慢VT發(fā)作。盡管隨機臨床試驗的結(jié)果提供了一級預(yù)防ICD器械的最佳程控，但在某些疑難病例中，AECG監(jiān)測和運動試驗可能有助于ICD設(shè)置的個體優(yōu)化。

CRT的獲益主要取決于雙心室起搏的有效性，程控應(yīng)確保雙心室起搏的最大值(>98%)。根據(jù)EHRA/HRS關(guān)于CRT的專家共識，建議進行長期AECG監(jiān)測，以記錄起搏器未檢測到的室性或房性心律失?；虼_保心律失常分類正確。建議進行AECG，以評價是否存在起搏融合和假性融合波。融合和假性融合波的存在可能導(dǎo)致CRT器械過高估計雙心室起搏。Kamath等報道，在對植入CRT房顫患者進行小樣本分析中，設(shè)備記錄到超過90%雙心室起搏，而12導(dǎo)聯(lián)Holter中發(fā)現(xiàn)高達53%的患者出現(xiàn)起搏融合波和/或假性融合波，而CRT應(yīng)答率更低。因此，對無反應(yīng)者或最初對CRT有反應(yīng)但隨后在隨訪期間惡化的患者中，應(yīng)進行此類評價。

隨著植入式器械數(shù)量和應(yīng)用時間的增加，因器械問題和/或感染而取出的患者數(shù)量正在增加。為在取出前確定是否需要重新植入，建議使用起搏頻率低于患者固有頻率的器械來監(jiān)測癥狀和ECG。歐洲和美國指南均強調(diào)，器械取出后，應(yīng)根據(jù)個體情況對再植入適應(yīng)證進行仔細(xì)評估，以確定風(fēng)險受益比。

(參考文獻略)