段一超 黃晏 蘇新 王阿倩 朱巖 曹云山

近年來，越來越多的研究證實，心臟康復(fù)療法可以提高心臟病患者的運動耐力、生活質(zhì)量，降低住院率及死亡率[1-3]。然而，由于缺乏個體化的心臟康復(fù)指導(dǎo)及院外監(jiān)測手段，心臟康復(fù)尚未得到大力推廣及廣泛應(yīng)用。研究表明，國外心血管疾病患者心臟康復(fù)的總體參與率<50%[3]，而國內(nèi)心血管疾病患者的心臟康復(fù)工作正處于起步階段。

目前國際上將“心臟康復(fù)療法”定義為向確診為心臟疾病的患者提供一系列復(fù)雜的干預(yù)措施，主要包括：健康教育、降低心血管患病風(fēng)險相關(guān)措施、運動及壓力管理。通過這一系列的干預(yù)措施可以控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進程，降低猝死或再梗死的風(fēng)險。此外，心臟康復(fù)除了能改善運動能力、生活質(zhì)量和心理健康外，還能降低死亡率、發(fā)病率以及減緩計劃外住院的趨勢[3-5]。

運動是心臟康復(fù)療法中非常重要的一個環(huán)節(jié)，但是，關(guān)于運動的安全性、有效性以及運動使心血管獲益的機制，仍然令很多臨床醫(yī)生感到困惑。因此，本文就運動的重要性、安全性、有效性和運動獲益的機制這4個方面進行綜述。

1 運動的重要性

運動是心臟康復(fù)過程中不可或缺的一個環(huán)節(jié)。Myers等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在具有不同危險因素的受試者中，代謝當量>8的受試者與代謝當量<5或處于5～8的受試者相比，相對死亡風(fēng)險明顯降低；而且隨著代謝當量的增加，正常人與心血管疾病患者的相對死亡風(fēng)險均顯著降低[7-9]。而且許多研究表明，運動訓(xùn)練可以顯著改善心力衰竭、肺動脈高壓、心肌梗死等心血管疾病患者的預(yù)后。因此，對于心血管疾病患者進行運動康復(fù)是至關(guān)重要的。

2 運動的安全性和有效性

2.1 運動測試的安全性

運動測試是運動康復(fù)的前提和保障，以往人們認為心血管疾病患者進行運動測試容易引起一些心血管事件，如心臟驟停、心臟破裂、心律失常、心肌梗死等[10-11]。但是近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，隨著對運動測試適應(yīng)證的把握不斷增強和運動測試方案的合理選擇，運動測試所致不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)明顯下降[10-12]。1989年的一項急性心肌梗死后早期運動測試安全性的研究中，共納入了151 949次運動測試，其中出現(xiàn)41次(0.027%)致命性并發(fā)癥(致命性急性心肌梗死、心臟驟停、心臟破裂)，141次(0.093%)重大非致命性事件(非致命性急性心肌梗死、心臟驟停后復(fù)蘇成功)，2124次(1.40%)其他非重大事件[11]。2000年的另一項急性心肌梗死后早期運動測試安全性的小樣本研究中指出，與運動測試相關(guān)的直接并發(fā)癥可以忽略不計，而且對于這些基于臨床病情選擇的患者，幾乎所有的不良反應(yīng)都是可逆的和短暫的[13]。從這些數(shù)據(jù)來看，科學(xué)的運動測試是安全的。

2.2 運動康復(fù)的安全性與有效性

既往關(guān)于運動康復(fù)安全性的研究表明，目前的心臟康復(fù)實踐允許對低風(fēng)險的心血管疾病患者進行指定的、有監(jiān)督的運動康復(fù)[14-16]。1986年的一項相關(guān)研究中，納入了51 303名患者，共計運動2 351 916 h，其中報告了21例(0.000 9%/h)心臟驟停(其中18例成功復(fù)蘇，3例死亡)和8例(0.000 3%/h)非致命性心肌梗死[12, 17]。因此，通過制定個體化的運動康復(fù)方案并在合理而專業(yè)的監(jiān)督管理下進行運動康復(fù)，對心血管疾病患者是安全的。

2.2.1 運動對慢性心衰患者的影響 指南推薦，對于病情穩(wěn)定的心力衰竭患者，應(yīng)該考慮進行運動訓(xùn)練[18]。一項納入了82個中心、2332名慢性射血分數(shù)降低的心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)：接受運動康復(fù)的患者，其心血管死亡率和心力衰竭住院率都顯著降低[17]。這說明對射血分數(shù)降低的患者進行運動康復(fù)是有效的。另外，對于慢性射血分數(shù)保留的心衰患者來說，運動訓(xùn)練可以顯著改善其左室舒張功能、延長其6 min步行距離，對峰值耗氧量、每分鐘通氣量/二氧化碳輸出量以及生活質(zhì)量也有顯著的提高[19]。

2.2.2 運動對冠心病患者的影響 既往人們認為劇烈運動會增加易感人群心臟猝死和心肌梗死的風(fēng)險，從而可能影響心臟的運動康復(fù)[20]。但是一項納入了4846名冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，不管是高強度還是中等強度的運動康復(fù)之后，心血管事件的發(fā)生風(fēng)險都極低(其中中等強度運動康復(fù)后心血管事件發(fā)生率為1/129 456，高強度運動康復(fù)后心血管事件發(fā)生率為1/23 182)[21]。故對于冠心病患者，應(yīng)該考慮常規(guī)進行運動康復(fù)治療。

2.2.3 運動對ICD植入患者的影響 對于植入ICD的患者，因為擔心運動會引發(fā)急性心律失常，我們通常都不建議進行運動康復(fù)。但是近年來有研究表明：對這類患者進行基于運動處方的家庭鍛煉是安全的，并能顯著改善其心血管功能，而不會引起心源性休克或住院[22]。

2.2.4 運動對肺動脈高壓患者的影響 肺動脈高壓患者可以通過運動訓(xùn)練改善肌肉功能，如毛細血管化的增加和纖維類型的變化[23]。有證據(jù)表明，運動訓(xùn)練還可以影響肺血管功能，調(diào)節(jié)肺血管重塑[24]。2016年Ehlken等[1]開展了一項大型、前瞻性、隨機試驗，評估了運動訓(xùn)練對肺動脈高壓及不能手術(shù)的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者峰值耗氧量(VO2)峰值的影響，并對肺動脈高壓患者進行了侵入性血流動力學(xué)檢測。經(jīng)過15周的運動康復(fù)之后，研究人員發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練作為靶向藥物的輔助治療手段可以顯著提高VO2，改善心肺參數(shù)，從而提高患者的運動能力和生活質(zhì)量。

由此可見，對心血管疾病患者進行運動康復(fù)是安全、有效的。

3 運動使心血管獲益的機制

盡管適當?shù)倪\動干預(yù)可以使心血管疾病患者明顯獲益[1, 3, 5, 14, 17]，但是對其機制尚未研究清楚，可能與以下方面有關(guān)：

3.1 運動對身體質(zhì)量指數(shù)和血脂的影響

眾所周知，超重和肥胖與冠心病的高發(fā)病率緊密相關(guān)，合理的運動可以減肥[25]。在冠心病患者中，運動訓(xùn)練可使代謝綜合征患病率下降37%[26]，而體質(zhì)量下降與總死亡率和主要心血管事件發(fā)生率的下降有關(guān)[27]。

3.2 運動對血流動力學(xué)的影響

研究證實，運動可以改善心血管疾病患者的血流動力學(xué)指標。心臟康復(fù)運動可以增加心輸出量。在心臟的康復(fù)運動中，通過舒張末期容積和心肌收縮力的協(xié)同增大，可導(dǎo)致左心室搏出量增加。然而，當運動強度過大時，會使心率過快，從而縮短左心室充盈時間，導(dǎo)致心輸出量減少[4]。因此，對于心臟運動康復(fù)的方式、強度和持續(xù)時間，需要個體化制定。

3.3 運動有改善內(nèi)皮功能和抗炎作用

運動可以改善NO介導(dǎo)的血管舒張功能。這種有利的代償可能與運動期間血管剪切應(yīng)力增加有關(guān)，其誘導(dǎo)內(nèi)皮NO合成酶表達增強[2, 28-29]。另一方面，定期的體力活動可以降低機體各種促炎細胞因子的水平，例如：CRP和TNF-α[30]。之前對美國普通人群的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常運動的個體與不經(jīng)常運動的個體相比，前者全身CRP水平顯著降低[31]。最近一項干預(yù)性研究的Meta分析也表明，無論個體的年齡或性別，CRP水平的下降均與運動訓(xùn)練相關(guān)[32]。

3.4 改善運動能力

當心血管疾病患者出現(xiàn)運動障礙時，肌肉體積會逐漸減小，肌纖維類型也隨之發(fā)生變化，從氧化型慢縮肌纖維變成糖酵解型快縮肌纖維，肌纖維毛細血管減少，高能磷酸鹽迅速耗竭，肌肉pH值迅速下降，線粒體密度和氧化酶含量下降，這些導(dǎo)致了運動能力的降低。而心臟運動康復(fù)也可以逆轉(zhuǎn)肌纖維的改變，增加肌纖維毛細血管密度，通過發(fā)揮抗氧化作用來提高患者的運動能力[33-34]。

3.5 運動的抗氧化作用

研究證明適當?shù)挠醒踹\動可以提高人體內(nèi)的超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽氧化酶(GPX)以清除機體產(chǎn)生的活化氧，使線粒體產(chǎn)生適應(yīng)性改變，包括線粒體體積、數(shù)量、活性增加，提高氧化磷酸化效率，增強抗氧化酶活性，保護機體免受氧化損傷[35]。

4 小結(jié)

綜上所述，從運動的安全性、有效性和機制三方面來看，對于心血管疾病患者進行科學(xué)的、個性化的運動干預(yù)可以顯著改善預(yù)后，降低死亡率和心血管疾病住院率。但是關(guān)于運動康復(fù)的運動處方需要專科醫(yī)生基于個體化制定，以保障運動的安全性和療效。