肖 茜，張道龍

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2018年12月14日的文件，全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)將升級(jí)為《國(guó)際疾病分類(第11版)》(International Classification of Diseases,eleventh edition, ICD-11)[1]。ICD-11是WHO發(fā)布的疾病分類手冊(cè)，是世界范圍廣泛應(yīng)用的診斷分類系統(tǒng)，涉及所有與健康有關(guān)的疾病，精神科相關(guān)的疾病散落在其中不同的章節(jié)，與精神科最相關(guān)的章節(jié)是第六章[2]?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)是2013年5月美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(American Psychiatric Association, APA)推出的美國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的最新版本[3]，DSM-5和ICD-11的內(nèi)容約90%是同質(zhì)的，僅有少量差異[4]。ICD-11可以說(shuō)是一個(gè)診斷指南，因?yàn)樗脑\斷都是描述性的；DSM-5更貼近診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠渲械脑\斷均是分條目列出的，可操作性較強(qiáng)[4]。本文以神經(jīng)發(fā)育障礙中的智力發(fā)育障礙為例，幫助精神科醫(yī)療工作者體會(huì)兩套診斷系統(tǒng)的區(qū)別。盡管在理論上DSM-5和ICD-11均遵循神經(jīng)發(fā)育-臨床模型，ICD-11中的新定義遵循了一種對(duì)智商和適應(yīng)性行為測(cè)量的限制性正態(tài)性方法，定量描述疾病嚴(yán)重程度。相反，DSM-5更接近WHO精神發(fā)育遲緩工作組為ICD-11提出的綜合方法建議，智力障礙的嚴(yán)重程度是基于適應(yīng)功能來(lái)決定，而不是智商分?jǐn)?shù)，是因?yàn)檫m應(yīng)功能決定了所需支持的程度[4]。

1 神經(jīng)發(fā)育障礙與智力發(fā)育障礙的定義和診斷

1.1 神經(jīng)發(fā)育障礙

ICD-11第一章節(jié)編碼L1-6A0，總稱為神經(jīng)發(fā)育障礙，DSM-5中第一章也是相同的命名。ICD-11對(duì)神經(jīng)發(fā)育障礙這一章的總定義為：在發(fā)育期出現(xiàn)的，導(dǎo)致明顯的智力、運(yùn)動(dòng)及其他社會(huì)功能獲得和執(zhí)行困難的認(rèn)知行為障礙。這一定義有兩個(gè)重點(diǎn)：第一，此類疾病必須在神經(jīng)發(fā)育期出現(xiàn)，不能晚于18歲，一般是3歲以內(nèi)就發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題；第二，必須具有認(rèn)知和行為的障礙，如果僅有器官發(fā)育缺損，不能稱為神經(jīng)認(rèn)知障礙，而稱為其他發(fā)育障礙。因?yàn)橄忍焐窠?jīng)認(rèn)知方面的發(fā)育問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致明顯的社會(huì)功能受損，表現(xiàn)在戀愛(ài)、社交、學(xué)習(xí)、工作等諸多方面[2]。DSM-5與ICD-11在此定義上沒(méi)有區(qū)別。

1.2 智力發(fā)育障礙

1.2.1 ICD-11對(duì)智力發(fā)育障礙的描述

ICD-11中的第一個(gè)疾病編碼為6A00，稱為智力發(fā)育障礙，是在發(fā)育階段發(fā)生的障礙，包括智力和適應(yīng)功能兩方面的缺陷。其中智力水平明顯落后于同齡人平均智力至少兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，診斷分別為輕度、中度、重度、極重度、暫時(shí)的、未特指的[2]。ICD-11中有關(guān)智力發(fā)育障礙的疾病分類與DSM-5中的疾病分類大致相同[4]。

1.2.2 DSM-5對(duì)智力發(fā)育障礙的描述

DSM-5對(duì)智力發(fā)育障礙有一個(gè)總體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)診斷條目ABC進(jìn)行描述。A條目是指必須在邏輯推理、解決問(wèn)題、計(jì)劃、抽象思維等智力功能方面存在缺陷，此缺陷根據(jù)臨床測(cè)評(píng)、神經(jīng)心理測(cè)評(píng)來(lái)確認(rèn)；B條目是指需要有適應(yīng)功能的問(wèn)題，導(dǎo)致未達(dá)到與年齡相匹配的發(fā)育程度和社會(huì)文化水平；C條目是不管智力還是適應(yīng)功能起病時(shí)間都在神經(jīng)發(fā)育階段。滿足以上三條才能診斷為智力發(fā)育障礙。DSM-5采用表格的形式來(lái)描述不同嚴(yán)重程度的智力發(fā)育障礙，包括概念化、社交和實(shí)用領(lǐng)域這三個(gè)方面的缺陷[3]。

2 不同嚴(yán)重程度智力發(fā)育障礙的診斷

2.1 輕度智力發(fā)育障礙

2.1.1 ICD-11對(duì)輕度智力發(fā)育障礙的描述

疾病編碼6A00.0，輕度智力發(fā)育障礙的定義為：智力發(fā)育存在問(wèn)題，與平均智力水平之間存在兩到三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，人群中所占比例為0.1%～2.3%，占比明顯不高。這類患者在表現(xiàn)復(fù)雜語(yǔ)言概念和學(xué)術(shù)技能的獲得、使用、理解等方面存在問(wèn)題。作為成人，獨(dú)立的生活和工作可能需要一定的幫助[2]。

2.1.2 DSM-5對(duì)輕度智力發(fā)育障礙的描述

2.1.2.1 概念化領(lǐng)域

輕度智力發(fā)育障礙的學(xué)齡前期的兒童，沒(méi)有明顯的概念化或者抽象思維的困難，因?yàn)閷W(xué)齡前期兒童抽象思維能力尚低，輕度智力障礙的個(gè)體差異不明顯。對(duì)于學(xué)齡期兒童，表現(xiàn)為存在學(xué)習(xí)方面的困難，閱讀、書(shū)寫、計(jì)算等需要一定的支持。成人患者則表現(xiàn)為抽象思維、執(zhí)行能力、計(jì)劃能力、制定策略的能力、安排時(shí)間的先后順序、事件輕重緩急的能力、甚至短期記憶等方面均受損。從上述表述可以看出：輕度智力發(fā)育障礙個(gè)體在概念化、抽象思維的能力方面存在異常。學(xué)齡前期、學(xué)齡期和成人個(gè)體之間的表現(xiàn)具有差異[3]。

2.1.2.2 社交領(lǐng)域

與同齡人相比，輕度智力發(fā)育障礙個(gè)體在社交互動(dòng)方面不成熟，難以掌握社交線索。情緒和行為調(diào)節(jié)也與同齡人存在差距。第一次撫養(yǎng)孩子的父母，可能難以判斷孩子是否正常。表格中提及，某些異常表現(xiàn)需被同齡人注意到，而并非僅僅是父母的觀察[3]。

2.1.2.3 實(shí)用領(lǐng)域

輕度智力發(fā)育障礙的個(gè)體需要一定的支持。個(gè)人照顧、自理衛(wèi)生方面沒(méi)有困難，但是在進(jìn)行復(fù)雜的日?；顒?dòng)時(shí)，與同齡人相比就需要一定程度的幫助。在成人期，對(duì)于簡(jiǎn)單的工作尚能勝任，但面對(duì)運(yùn)用抽象思維能力的復(fù)雜工作就會(huì)存在困難[3]。

2.2 中度智力發(fā)育障礙

2.2.1 ICD-11對(duì)中度智力發(fā)育障礙的描述

疾病編碼6A00.1，中度智力發(fā)育障礙是指有顯著低于平均智力的功能和適應(yīng)行為，在平均值的三到四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下，人群中所占比例為0.003%～0.1%?；谶@種程度的智力水平，適應(yīng)功能方面有很多困難，可能會(huì)保留一些基本的自我照顧技能，但對(duì)于照顧家庭等活動(dòng)，大多數(shù)患者則難以完成。作為成人，為了獲得獨(dú)立的生存和工作能力，需要相當(dāng)程度的持續(xù)的支持[2]。

2.2.2 DSM-5對(duì)中度智力發(fā)育障礙的描述

2.2.2.1 概念化領(lǐng)域

在整個(gè)發(fā)育期間，中度智力發(fā)育障礙個(gè)體的概念化能力顯著落后于同伴。對(duì)于學(xué)齡前期兒童，語(yǔ)言和學(xué)習(xí)技能的發(fā)展和掌握較緩慢。對(duì)于學(xué)齡期兒童，閱讀、書(shū)寫和計(jì)算能力的發(fā)展非常緩慢。對(duì)于成人，學(xué)習(xí)技能通常相當(dāng)于小學(xué)水平。此類患者日常生活需要持續(xù)的支持和幫助[3,5]。

2.2.2.2 社交領(lǐng)域

中度智力發(fā)育障礙個(gè)體在社交和溝通行為方面的特點(diǎn)有別于同伴，表現(xiàn)為社交判斷、做決定能力受限。社交的主要工具是口語(yǔ)，但與同伴相比，其口語(yǔ)過(guò)于簡(jiǎn)單；雖然可能有朋友，但可能不能精確地感受或解釋社交線索[3]。

2.2.2.3 實(shí)用領(lǐng)域

成年患者的生活自理能力，如吃飯、穿衣、排泄等，需要被反復(fù)教授很長(zhǎng)時(shí)間，才能獨(dú)立掌握，并且可能需要被提醒。此類患者僅能勝任只需非常有限的概念化和溝通技能的工作類型，且需要來(lái)自同事等相當(dāng)多的支持。除非工作不需要處理復(fù)雜的任務(wù)，否則求職容易遭遇困難[3,5]。

2.3 重度智力發(fā)育障礙

2.3.1 ICD-11對(duì)重度智力發(fā)育障礙的描述

疾病編碼6A00.2，重度智力發(fā)育障礙個(gè)體的智能和適應(yīng)行為水平顯著低于平均水平，通常低于平均值的四個(gè)或更多標(biāo)準(zhǔn)差以下，在人群中所占比例小于0.003%。此類患者語(yǔ)言能力非常有限，可能伴有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的損害，通常需要每天持續(xù)的支持和充足的照顧。如果經(jīng)過(guò)高強(qiáng)度的系統(tǒng)訓(xùn)練，也可能獲得基本的自我照顧技能[2]。

2.3.2 DSM-5對(duì)重度智力發(fā)育障礙的描述

2.3.2.1 概念化領(lǐng)域

重度智力發(fā)育障礙的個(gè)體幾乎不能夠理解書(shū)面語(yǔ)言或涉及到數(shù)字、數(shù)量、時(shí)間和金錢的概念。此類患者一生都需要大量的支持和幫助[3]。

2.3.2.2 社交領(lǐng)域

重度智力發(fā)育障礙的個(gè)體語(yǔ)言或者語(yǔ)法使用非常受限，因而存在交流困難等一系列問(wèn)題。言語(yǔ)可能是單字或短語(yǔ)，可能通過(guò)輔助性手段來(lái)補(bǔ)充。此類患者能理解簡(jiǎn)單的言語(yǔ)和手勢(shì)的交流，言語(yǔ)交流聚焦于此時(shí)此地和日常事件，多用于滿足社交需要而非用于闡述[3,5]。

2.3.2.3 實(shí)用領(lǐng)域

個(gè)體在所有的日?；顒?dòng)中都需要支持，包括吃飯、穿衣、洗澡和排泄?？偸切枰С趾蛶椭瑹o(wú)法獨(dú)立自理生活。無(wú)法負(fù)責(zé)任地做出關(guān)于自己和他人健康的決定。在成人期，參與家務(wù)、娛樂(lè)和工作需要持續(xù)不斷的支持和幫助[3,5]。

2.4 極重度智力發(fā)育障礙

2.4.1 ICD-11對(duì)極重度智力發(fā)育障礙的描述

疾病編碼6A00.3，極重度智力發(fā)育障礙的智能和適應(yīng)行為水平也是在平均值的四個(gè)或更多標(biāo)準(zhǔn)差以下，在人群中所占比例小于0.003%。重度和極重度智力發(fā)育障礙是根據(jù)適應(yīng)行為差異來(lái)進(jìn)行區(qū)分，因?yàn)楝F(xiàn)有的智力標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試無(wú)法精準(zhǔn)地對(duì)這兩種嚴(yán)重程度的智力障礙進(jìn)行區(qū)分。極重度智力發(fā)育障礙的個(gè)體可能同時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)缺失，每日都需要被支持，完全需要被別人照顧[2]。

2.4.2 DSM-5對(duì)極重度智力發(fā)育障礙的描述

2.4.2.1 概念化領(lǐng)域

極重度智力發(fā)育障礙的個(gè)體概念化能力通常僅涉及具體的環(huán)境，而不是象征性的過(guò)程。此類患者能夠使用一些目標(biāo)導(dǎo)向的物體進(jìn)行自我照顧、工作和娛樂(lè)。經(jīng)常通過(guò)圖畫(huà)來(lái)溝通，比如畫(huà)一幅“碗筷”圖來(lái)代表吃飯的意思。由于大腦發(fā)育嚴(yán)重異常，個(gè)體不僅存在智力等高級(jí)功能方面的問(wèn)題，還經(jīng)常伴隨軀體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)受損[3,5]。

2.4.2.2 社交領(lǐng)域

社交功能方面，基本不能運(yùn)用語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行溝通交流，只能通過(guò)手勢(shì)和軀體動(dòng)作來(lái)溝通，并且個(gè)體的理解非常局限。個(gè)體表達(dá)自己的欲望或者情感，主要是通過(guò)非語(yǔ)言、非象征性的交流[3,5]。

2.4.2.3 實(shí)用領(lǐng)域

極重度智力障礙的個(gè)體日常的身體照顧、健康和安全的所有方面都依賴于他人。日常生活無(wú)法完成，更難以進(jìn)行工作[3,5]。

2.5 暫時(shí)的智力發(fā)育障礙

ICD-11疾病編碼為6A00.4，暫時(shí)性的智力發(fā)育障礙是針對(duì)4歲以下的幼兒，明顯感覺(jué)幼兒智力發(fā)育可能存在問(wèn)題，但暫時(shí)無(wú)法給幼兒做測(cè)評(píng)，無(wú)法判斷其是否確實(shí)存在問(wèn)題，或因?yàn)榇嬖谶\(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的嚴(yán)重受損，診斷為暫時(shí)性的智力發(fā)育障礙。隨著幼兒成長(zhǎng)，診斷也可能出現(xiàn)變化。此診斷并非說(shuō)明幼兒一定有多么嚴(yán)重的問(wèn)題，可延遲再完成智力測(cè)評(píng)[2]。

2.6 未特指的智力發(fā)育障礙

ICD-11疾病編碼為6A00.Z，未特指的智力發(fā)育障礙是指評(píng)估個(gè)體確實(shí)有智力落后的問(wèn)題，年齡也足夠完成智力測(cè)試，但由于信息不足，在準(zhǔn)備做智力測(cè)試的過(guò)程中，暫時(shí)診斷為未特指的智力發(fā)育障礙[2]。

3 總 結(jié)

對(duì)比分析顯示，兩套診斷系統(tǒng)在智力發(fā)育障礙的分類基本相同。但I(xiàn)CD-11描述性的文字比較抽象，DSM-5的診斷條目更加詳細(xì)，兩者結(jié)合起來(lái)研讀有助于更好的理解[4]。需要引起臨床關(guān)注的是：診斷智力障礙不能單純依據(jù)智測(cè)數(shù)值，需結(jié)合臨床評(píng)估和患者的適應(yīng)功能水平來(lái)綜合診斷。

4 問(wèn) 答

Q1：ICD-11中暫時(shí)性的智力發(fā)育障礙對(duì)比DSM-5中的全面發(fā)育遲緩，有何區(qū)別？

A1：暫時(shí)性的智力發(fā)育障礙和全面發(fā)育遲緩都是屬于幼兒無(wú)法做測(cè)評(píng)的情況，這是一致的。細(xì)微的區(qū)別是，ICD-11中對(duì)年齡的規(guī)定是4歲，DSM-5中是5歲。更主要的區(qū)別在于，全面發(fā)育遲緩是已認(rèn)定患兒是全面發(fā)育落后，比如認(rèn)知、社交、實(shí)用等功能受損，該診斷適用于那些無(wú)法接受系統(tǒng)性智力功能評(píng)估的患兒，包括因?yàn)槟挲g小而無(wú)法參與的情形。暫時(shí)性智力發(fā)育障礙的內(nèi)涵不完全一樣，雖然暫時(shí)不能完成測(cè)評(píng)，但有更改診斷的可能性。如果運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙好轉(zhuǎn)，發(fā)育仍可能恢復(fù)正常[2-3,5]。

Q2：邊緣智能水平的人，若適應(yīng)社會(huì)方面存在困難，應(yīng)如何診斷？

A2：除了神經(jīng)心理測(cè)評(píng)的智商值，還需要考慮個(gè)體的適應(yīng)能力。假如適應(yīng)能力非常好，工作、結(jié)婚、生子都無(wú)困難，即使韋氏智商測(cè)試結(jié)果稍低，比如85，也不符合智力障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果適應(yīng)功能明顯存在問(wèn)題，智商低于平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，比如小于70分，可以診斷為智力發(fā)育障礙。假如智商值低于85分，但適應(yīng)功能明顯較差，既不能學(xué)習(xí)，也不能工作，也無(wú)法完成家務(wù)，這種情況仍診斷為輕度智力發(fā)育障礙，原因是個(gè)體的社會(huì)功能和適應(yīng)能力受損非常嚴(yán)重。如果智商值高于85分，言談、舉止都很正常，但個(gè)體適應(yīng)功能困難，不能工作、不談戀愛(ài)，可能是人格的問(wèn)題，而非智力問(wèn)題[5-6]。需要注意的是，智力測(cè)試不是完全客觀的，帶有測(cè)評(píng)人員的主觀色彩的。測(cè)評(píng)出來(lái)的結(jié)果，需要結(jié)合臨床判斷，不可只通過(guò)測(cè)評(píng)得出的智商值就診斷為智力發(fā)育障礙。這也是DSM-5和ICD-11這兩套診斷標(biāo)準(zhǔn)取得的共識(shí)。