莫 翔

（玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000）

宮腔粘連是宮腔由于手術操作、感染、放射線等因素導致子宮內(nèi)膜受到損傷，從而使子宮腔、宮頸管等腔壁發(fā)生粘連，粘連可能為部分或全部，一旦發(fā)生宮腔粘連，可能會有閉經(jīng)、月經(jīng)過少等癥狀，但也有部分患者月經(jīng)無改變，應用宮腔鏡檢查時才能發(fā)現(xiàn)異常。當宮腔粘連導致宮腔體積、形態(tài)發(fā)生改變時，可引起子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、復發(fā)性流產(chǎn)等并發(fā)癥。對宮腔粘連臨床治療的標準手術方法是實施宮腔鏡下宮腔粘連分離術，經(jīng)直視下分離或者切除宮腔粘連，研究發(fā)現(xiàn)[1]，術后再發(fā)生粘連率達3.1%～33%，而且其中中重度粘連發(fā)生比例較高?？梢姡訌妼m腔粘連的臨床診治研究，分析發(fā)生宮腔粘連的原因后，一經(jīng)確診，就可以通過多種方法的應用有效治療，同時要預防疾病再次發(fā)作，綜述如下。

1 宮腔粘連發(fā)病原因

宮腔粘連發(fā)病的原因包括以下幾點，包括因操作導致宮腔受損、妊娠相關和非妊娠期的子宮內(nèi)膜受損。據(jù)報道[2]，有64%宮腔粘連的患者在妊娠期存在手術史，而非妊娠期的子宮內(nèi)膜受損大多為診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等宮腔鏡術后導致。也有研究認為[3]，二次宮腔鏡檢查，中隔切除術后發(fā)生宮腔粘連率極高，實施宮腔粘連松解術后再發(fā)生粘連率達76%，而子宮黏膜下肌瘤實施宮腔鏡電切術發(fā)生宮腔粘連率也達40%。也有研究[4]發(fā)現(xiàn)感染和宮腔粘連發(fā)生相關。有報道提出，子宮動脈栓塞術后也會引起宮腔粘連，而行剖宮產(chǎn)發(fā)生子宮收縮乏力的患者由于縫合處理后發(fā)生宮腔粘連機率極高。雖然研究眾多，可是對宮腔粘連的發(fā)病原因，現(xiàn)階段尚不明確，仍需臨床進一步研究才能定論。

2 宮腔粘連診斷方式

臨床對子宮粘連的傳統(tǒng)診斷方式主要是應用子宮探針檢查方法，對宮頸管、宮腔粘連進行鑒別分析，由于此種診斷方式無法實現(xiàn)對宮腔的直視，具有較高的漏診率，所以，現(xiàn)階段這種診斷方式已很少應用。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，應用子宮輸卵管造影用于宮腔粘連的診斷具有較高的靈敏度、特異度，一般可達81.2%、80.4%，可是，應用子宮輸卵管造影檢查宮腔粘連容易發(fā)生假陽性，對疏松粘連帶、內(nèi)膜纖維化等情況不能有效的顯示，對宮腔充盈缺損等也不能做出準確的判斷，導致子宮輸卵管造影對宮腔粘連的診斷應用受到很大限制。不過，可以將子宮輸卵管造影用于不孕癥的篩查診斷方法，用于檢查患者輸卵管是否通暢，以此及早確診是否為不孕癥。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連不僅靈敏度低、特異度也較低，但是，對宮腔下段發(fā)生粘連無法確診時，則可以選擇經(jīng)陰道超聲診斷的方式。如果患者為重度宮腔粘連同時合并閉經(jīng)癥狀時，可以以陰道超聲對子宮內(nèi)膜進行檢查，再以三維宮腔聲學造影評估患者子宮的宮腔粘連程度，這種診斷方式不僅對患者不會造成過大的損傷，而且收益較高，對疑似宮腔粘連但是應用陰道超聲檢查表現(xiàn)正常的患者尤其適用?，F(xiàn)階段，臨床將宮腔鏡作為宮腔粘連診斷治療的金標準，對宮腔粘連發(fā)病部位、發(fā)病范圍及病情程度、病變性質(zhì)等均能明確，而且在診斷同時可以完成治療工作。如果患者宮頸管發(fā)生閉塞，無法行宮腔鏡檢查患者可以選擇MRI檢查，觀察宮腔粘連帶的宮腔內(nèi)膜情況，不過，將MRI用于宮腔粘連的診斷研究并不多見。

3 宮腔粘連治療方式

3.1 手術治療的方式

宮腔粘連臨床治療基本原則是選擇手術分離粘連，在手術完成后，再以輔助治療的措施，幫助患者修復子宮內(nèi)膜，以此預防避免發(fā)生再粘連，提高患者的受孕率。由于宮腔粘連會導致流產(chǎn)、不孕及盆腔痛等癥狀，可以將這些癥狀作為手術適應征，而未發(fā)生這些癥狀表現(xiàn)的患者，且患者無生育要求，可以暫時臨床觀察，不實施手術治療。如果患者臨床觀察月經(jīng)量過少，但無生育要求，是否選擇手術也要根據(jù)具體情況分析，研究[7]對此尚存在爭議。而反復流產(chǎn)、不孕、有生育要求的患者則首選治療方案為粘連分離術，手術分為機械性手術、能源性手術等，其中機械性手術是盲視、B超觀察下以擴棒、探針等器械分離粘連，這種操作方式容易引起子宮穿孔，也會形成假道，對輕度粘連的患者更為適用。如果選擇宮腔鏡直視下行宮腔鏡體分離粘連，對周圍正常內(nèi)膜組織造成的損傷較小，而且不容易形成瘢痕，但是，如果發(fā)生出血則不容易控制，尤其對致密中重度的粘連不適用。如果選擇能源性手術，可以選擇針狀、環(huán)狀的電極行宮腔鏡下電切術，激光手術、宮腔鏡下手術等更適用對中度、重度宮腔粘連的治療，而且手術時間較短，一旦發(fā)生出血也更容易處理。但是，能源性手術也存在缺點，會對子宮內(nèi)膜造成不同程度的副損傷或形成瘢痕。手術方式還有膨?qū)m液加壓膨?qū)m術、自制水囊分離術等，具體選擇手術治療方式還是要根據(jù)患者宮腔粘連的嚴重程度進行分級后再慎重選擇，同時結(jié)合患者是否有生育要求，來選擇合適的手術方式。

3.2 中醫(yī)治療的方式

中醫(yī)辨證論治是治療疾病的特點，中醫(yī)分析宮腔粘連病本為腎虛，根據(jù)不同證型可以分成腎虛血瘀型、腎虛型及肝郁腎虛型，其中腎虛型可以選擇歸腎刃、續(xù)斷、紫河車等補腎益精藥物治療，其他證型以補腎基礎上加減中藥，實現(xiàn)標本兼治的作用。對女性月經(jīng)周期時段進行分析后，按陰陽消長、氣血活動等具體情況為患者選擇中藥進行治療，可以使治療具有個體化特點。例如：清熱消炎、調(diào)膜助養(yǎng)，經(jīng)期以通為順，經(jīng)后以調(diào)膜助養(yǎng)為主，按月經(jīng)周期的不同選擇不同方劑用藥，實現(xiàn)分證論治。同時，還可以配合外敷、食療、耳穴等治療方式調(diào)理，療效理想。

4 宮腔粘連復發(fā)的預防

4.1 宮內(nèi)節(jié)育器

術后為患者子宮腔中放置節(jié)育器，能避免再次發(fā)生宮腔粘連，但是節(jié)育器的接觸面積受到一定程度的限制，不能將子宮前壁、后壁徹底分離，仍有再次宮腔粘連的可能。而且節(jié)育器應用時還容易引發(fā)局部炎癥，使子宮內(nèi)膜正常的生長受到影響。有報道提出術后放置節(jié)育器能預防再發(fā)生宮腔粘連，但是，也有研究[8]稱未放置節(jié)育器對月經(jīng)改善效果更為理想，而且不會影響正常的生育。

4.2 Foley球囊導管

使用宮內(nèi)球囊導管時，可以在其中充盈5 mL的生理鹽水后，通過機械分離子宮壁法，放置宮腔，避免術后再次形成粘連。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，這種治療方式對術后月經(jīng)改善效果優(yōu)于宮內(nèi)放置節(jié)育器。

4.3 羊膜移植

將新鮮的羊膜蓋于Foley球囊導管上面放入宮腔，既能促進子宮內(nèi)膜再生，也能對宮腔粘連起到治療作用。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，這種治療方式應用后，一部分患者還是會形成宮腔粘連，不過粘連程度較輕，而且這種治療方式長期應用后效果仍需進一步研究。

4.4 子宮球囊支架

三角子宮球囊支架屬于新型治療法，以物理屏障進行阻隔的方式避免再次發(fā)生宮腔粘連，這種治療材料是硅膠，而且三角形適合宮腔形態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，實施宮粘連分解術以后應用子宮球囊支架治療能取得較好的結(jié)局，提高患者的受孕率。

4.5 生物屏障

以透明質(zhì)酸酶配合宮腔鏡治療，能有效避免宮腔發(fā)生粘連，創(chuàng)面形成隔離膜，從而避免發(fā)生粘連。有研究發(fā)現(xiàn)，這種治療方式效果較為理想，可是應用范圍較小，臨床要加大研究樣本量進一步研究，確保治療安全。對物理屏障放置時間、有效性、安全性等需要進一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)[12]，宮腔粘連應用節(jié)育器、Foley球囊均會增加感染風險，而透明質(zhì)酸凝膠雖然可以降低粘連率，對妊娠率則缺少研究病例，仍需臨床進一步研究。

綜上所述，通過以上研究對宮腔粘連的發(fā)病原因、診斷方式、治療方案、預防再發(fā)生粘連的方案等進行分析，可見手術治療是宮腔粘連有效治療方案，而術后配合藥物、屏障、放置節(jié)育器等手段可以作為術后重要輔助治療措施，以此避免再次復發(fā)，定期在術后進行隨診，可以對患者子宮內(nèi)膜起到保護作用，避免發(fā)生感染，也能避免患者受到手術傷害，以此有效降低宮腔粘連發(fā)生率。