孔翎宇，高漢義, ，高 強，王向前，王 瑩，張 琪

1.濰坊醫(yī)學院康復醫(yī)學院，山東 濰坊 261053

2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東 濰坊 261031

音樂療法作為一種新興的治療手段，因其具有多學科理論和實踐基礎，適用人群廣泛且治療風險低，目前已逐漸應用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床治療[1-3]。音樂療法通過系統(tǒng)化干預，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改建和重塑中發(fā)揮著積極的作用，能夠加速中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復進程[4]。國內(nèi)外報道音樂療法治療腦卒中患者的案例也不斷增多，具體的治療方式各有不同。本文對音樂療法治療腦卒中的最新進展進行綜述，并對未來發(fā)展進行展望。

1 音樂療法的起源

世界范圍內(nèi)音樂療法的歷史悠久。西方音樂療法的歷史可追溯至公元前600 年的古希臘時期，當時在特定的場所有專職人員通過詠唱圣歌的方式為情緒紊亂的患者提供治療。亞里士多德和柏拉圖認為音樂對調(diào)節(jié)情緒有著重要的作用，奧雷利安努斯強調(diào)應對治療精神狂躁患者所使用的音樂進行慎重選擇。因此，一般認為采用音樂療法的先驅者是古希臘人[5]。

音樂療法作為一種非藥物治療手段，已獲得越來越多的認可。第二次世界大戰(zhàn)后，音樂家為飽受戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的軍人演奏樂曲，撫慰了軍人的情緒，產(chǎn)生了積極的影響。醫(yī)療領域對音樂療法有了日益增多的專業(yè)需求，音樂療法自此正式進入醫(yī)療領域。1944 年，美國密歇根州立大學創(chuàng)建了世界上第一個音樂治療學位項目。隨后，由美國政府創(chuàng)立的美國國家音樂治療協(xié)會（National Association for Music Therapy）和美國音樂治療協(xié)會（American Association for Music Therapy）為音樂療法的發(fā)展帶來了深遠的影響[6-7]。

相較于國外音樂療法的發(fā)展，中國音樂療法的系統(tǒng)性發(fā)展時間并不長，但中國采用音樂治療疾病的歷史卻十分悠久，甚至最早可追溯至數(shù)千年前的原始社會?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次將五音引入醫(yī)療領域?！鹅`樞·五音五味》詳細描述了如何采用宮、商、角、徵、羽5 種不同的音節(jié)治療疾病，同時基于陰陽五行學說將五音與人體的五臟五志進行有機結合，創(chuàng)立了中醫(yī)學獨特的音樂療法，逐漸發(fā)展成中醫(yī)音樂療法[8]。1988 年，中國開始設立音樂治療專業(yè)，此后又成立了中國音樂治療學會（Chinese Music Therapy Association），上述舉措促進了五行音樂療法理論的系統(tǒng)化，為推動中醫(yī)音樂療法奠定了基礎，加速了中國音樂治療事業(yè)的發(fā)展[1]。

2 音樂療法的定義和分類

2.1 音樂療法的定義

音樂療法是一門涉及醫(yī)學、心理學和物理學等諸多學科的新型邊緣交叉學科。不同的音樂治療組織采用不同的解讀方式，基于不同的分析角度，各自確立了音樂療法的定義。作為中國音樂治療學的創(chuàng)始人，張鴻懿教授認為音樂療法以心理治療的理論和方法為基礎，應用音樂特有的生理和心理效應，使求治者在音樂治療師的共同參與下，通過專門設計的音樂行為，經(jīng)歷音樂體驗，從而達到消除心理障礙、恢復或增進身心健康的目的[9]。美國音樂治療協(xié)會將音樂治療定義為“音樂治療是根據(jù)臨床醫(yī)學和循證醫(yī)學要求進行的音樂干預，通過制定個性化治療方案，在音樂治療師的指導下實現(xiàn)最終的治療目標”。目前，國內(nèi)外公認的是美國著名音樂治療學家Bruscia 的觀點，即“音樂治療是一個系統(tǒng)的干預過程，在這個過程中，治療師利用音樂體驗的各種形式，以及在治療過程中發(fā)展起來的、作為治療動力的治療關系，幫助被幫助者達到健康的目的”。

通過回顧近年來國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的有關音樂療法的臨床案例，可以發(fā)現(xiàn)音樂療法與臨床治療的關聯(lián)日益密切，越來越多的臨床研究證實音樂療法可以通過共振以及音調(diào)的調(diào)節(jié)等方式，對患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進而發(fā)揮積極的治療作用[6]。已有許多研究揭示了音樂療法的治療機制，使其定義不再僅僅局限于傳統(tǒng)的心理學領域，而是得到了不斷地更新與拓展。

2.2 音樂療法的應用形式分類

音樂療法的應用形式主要包括被動式音樂療法、主動式音樂療法、即興式音樂療法、結合式音樂療法。

2.2.1 被動式音樂療法

被動式音樂療法又被稱為接受式音樂治療，是中國目前采用的音樂療法的主要應用形式。通過讓患者收聽經(jīng)個體化篩選的音樂，讓患者在音樂刺激下實現(xiàn)潛意識的調(diào)動，并在治療師的指導下，讓患者通過聯(lián)想或想象，重新認識自我，從而達到平衡心理障礙、消除精神疾病的目的[10]。

2.2.2 主動式音樂療法

主動式音樂療法又被稱為參與式音樂治療?；颊咄ㄟ^直接參與音樂活動，在演唱或表演的過程中完成治療。通過這一參與過程，不僅可以改善患者的行為障礙，還可以幫助患者抒發(fā)個人情感，促進與周圍人群的交流，改善人際關系，對其重返社會具有積極的推動作用。

2.2.3 即興式音樂療法

即興式音樂療法是國外常用的音樂治療方式，包括音樂心理劇和奧爾夫即興創(chuàng)作法等。在治療師的引導下，患者通過隨心所欲地演奏樂器，釋放個人情緒，并在演奏中強化肢體的協(xié)調(diào)性。在這一演奏過程中，可以幫助患者培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，提高其心理機能，充分發(fā)揮其心理潛力[11]。

2.2.4 結合式音樂療法

結合式音樂療法是在綜合音樂的自身特點后，將音樂與特定療法相結合而產(chǎn)生的特殊治療方式，例如音樂電療法和音樂聲波循經(jīng)按摩療法，或者將音樂療法與其他療法相結合，通過聯(lián)合治療以實現(xiàn)最佳療效，例如音樂運動療法綜合了運動療法和音樂療法2種治療手段，取得了良好的臨床治療效果[12]。

3 音樂療法治療腦卒中

3.1 音樂療法對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機制

目前認為，音樂產(chǎn)生的共振是音樂治療的關鍵，共振包含了臟器與細胞的振動。當音樂產(chǎn)生的共振與人體臟器正?；顒又挟a(chǎn)生的振動一致時，便會帶來積極的影響，有助于維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[6]。朱鏞連[13]認為，腦的可塑性與腦部不同部位分泌的神經(jīng)遞質(zhì)之間存在著密切的聯(lián)系。人體不同部位對共振的敏感度存在差異，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對共振的敏感度較高。因此，音樂對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激能夠使患者產(chǎn)生強烈的情感反應，即“寒顫”感，觸發(fā)紋狀體中多巴胺的定向釋放，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者獲得積極的情緒收益，改善其認知功能，同時相應地調(diào)節(jié)兒茶酚胺和細胞因子的分泌。不僅如此，心率、呼吸、腦部血流供應以及其他激素（例如皮質(zhì)醇和催產(chǎn)素）的分泌水平也會得到相應的調(diào)節(jié)，從而促進神經(jīng)系統(tǒng)的改建和重塑[13-16]。

《靈樞·五音五味》認為百病生于氣，止于音。其中，“氣”不僅指情緒，還指五臟之氣，即利用特定的音樂，通過音樂與五臟之間的互動和共鳴，對人體之氣進行調(diào)節(jié)和疏導，實現(xiàn)健運臟腑、調(diào)理氣血、舒暢情志的治療目的[17]。由此可見，傳統(tǒng)中醫(yī)學對音樂療法的治療原理已有了一定的認識，并已嘗試從五音之中尋找與臟器之間存在最佳共鳴的音調(diào)，對患者進行治療。

3.2 腦卒中患者的功能障礙與音樂療法

腦卒中患者的功能障礙主要包括運動功能障礙、感覺功能障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙以及心肺障礙等。腦卒中作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，其高致殘率的特點使得大部分患者長期遺留一定的功能障礙，對其生活質(zhì)量帶來嚴重的影響。同時，腦卒中的發(fā)生并非孤立，常伴有其他并發(fā)癥的發(fā)生，這使得腦卒中的治療和康復更加復雜[18-19]。HOLMES[20]采用靶向音樂療法治療腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以幫助改善患者的功能缺失，在音樂治療過程中獲得強化的人體功能會延續(xù)至正常生活中。朱春梅等[21]采用音樂療法治療腦卒中患者取得了較好的臨床療效。無論是現(xiàn)代西方醫(yī)學，還是傳統(tǒng)中醫(yī)學，采用音樂療法治療腦卒中功能障礙的研究均證實，將音樂療法應用于腦卒中治療是切實可行且有效的。

3.2.1 音樂療法對腦卒中患者上肢功能的改善作用

出現(xiàn)肢體功能障礙的腦卒中患者，其上肢功能受損表現(xiàn)較下肢更為顯著，且上肢對治療的敏感度相對較低，這與手部神經(jīng)的分布密集以及主導精細運動有關，因此上肢功能的康復已成為腦卒中康復的重點和難點[22-24]。

目前，對于腦卒中患者上肢康復采取的干預措施主要包括中樞神經(jīng)干預和外周神經(jīng)干預2 類。李晁金子等[25]將30 例腦卒中患者分為治療組和對照組，2 組患者均接受常規(guī)治療，治療組患者同時接受主動式音樂療法；結果顯示，治療后2 組患者的簡易上肢功能檢查（Simple Test for Evaluating Hand Function，STEF）評分均較治療前提高，且治療組的STEF 評分增加幅度更大。李晁金子等[25]認為，外周神經(jīng)干預策略中的改良強制性運動療法（modified constraint-induced movement therapy，MCIMT）和生物反饋療法分別借助運動訓練和外界刺激對患者的運動功能和協(xié)調(diào)性進行改善，而主動性音樂療法則兼顧了2 者的優(yōu)點。梅娜[26]將60例腦卒中患者隨機分為常規(guī)組、改良組和聯(lián)合組，其中常規(guī)組患者接受常規(guī)治療，改良組患者接受改良強制運動療法，聯(lián)合組患者在接受改良強制運動療法的基礎上聯(lián)合音樂療法，結果顯示聯(lián)合組和改良組患者上肢功能的Fugl-Meyer 運動功能評分和Barthel 指數(shù)均高于常規(guī)組，其中聯(lián)合組優(yōu)于改良組，由此認為改良強制運動療法聯(lián)合音樂療法可以顯著改善腦卒中患者的上肢功能。TONG 等[27]對30 例腦卒中患者采用音樂支持療法，發(fā)現(xiàn)在接受4 周治療后，音樂組患者完成Wolf 運動功能測試量表的時間和動作質(zhì)量均顯著優(yōu)于靜音組，且音樂組患者大多可以獨立地完成演奏任務，由此說明在運動訓練中加入適當?shù)囊魳犯深A可以進一步增加治療獲益。屈菲等[28]采用針刺療法聯(lián)合體感音樂療法（針對性地播放五行音樂），發(fā)現(xiàn)接受聯(lián)合治療的腦卒中患者的上肢改良Ashworth 量表評分顯著降低，由此證實針刺療法聯(lián)合體感音樂療法可以降低腦卒中患者上肢的肌張力，并提高其上肢運動功能。

3.2.2 音樂療法對腦卒中患者下肢功能的改善作用

大多數(shù)腦卒中患者存在步行功能障礙，主要表現(xiàn)為步速減慢以及步態(tài)-空間參數(shù)異常[29]。音樂療法中的節(jié)奏性聽覺刺激（rhythmic auditory stimulation）對于改善步態(tài)有其獨特的作用。施磊等[30]對步態(tài)訓練聯(lián)合節(jié)奏性聽覺刺激改善腦卒中患者步態(tài)的作用開展了Meta 分析，發(fā)現(xiàn)步態(tài)訓練聯(lián)合節(jié)奏性聽覺刺激可以增加患側步長和步幅，提高步頻和步速，并且改善步態(tài)對稱性，相較于單純的步態(tài)訓練，可以獲得更為顯著的治療效果。CHA 等[31]將20 例慢性腦卒中患者隨機分為2 組，分別接受節(jié)奏性聽覺刺激治療和常規(guī)步態(tài)訓練，結果顯示節(jié)奏性聽覺刺激治療組患者的患側步幅和患側支撐相均有顯著改善（P＜0.05），Berg 平衡量表評分和腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale）評分均有顯著提高。趙秋云等[12]采用音樂運動療法對32 例腦卒中患者進行治療，結果發(fā)現(xiàn)音樂運動療法組患者的Holden 步行功能分級顯著提高，并且200 m 步行測試后的Borg 疲勞量表評分低于運動療法組，證實音樂療法在改善步行能力的同時，還具有調(diào)節(jié)患者主觀疲勞感的作用。鄧鳳[32]將五行音樂中的的徵調(diào)應用于腦卒中患者的治療，在患側膝關節(jié)屈伸且發(fā)生最大等長收縮時，對主動肌和拮抗肌的積分肌電（integrated electromyography）值進行分析，并計算協(xié)同收縮率（co-contraction ratio）；結果發(fā)現(xiàn)，在最大等長收縮時，主動肌的積分肌電值增加，而協(xié)同收縮率下降，其中積分肌電值與主動肌的肌力呈正相關，協(xié)同收縮率與肌肉痙攣程度呈負相關，由此證實徵調(diào)音樂不僅能夠促進腦卒中患者下肢運動功能的恢復，對肌肉痙攣也具有一定的緩解作用。

3.2.3 音樂療法對腦卒中患者言語功能的改善作用

失語癥是腦卒中的常見并發(fā)癥，與大腦語言中樞受損密切相關。根據(jù)大腦損傷部位的不同，患者常伴有不同程度的言語表達和閱讀書寫能力的下降。傳統(tǒng)觀點認為，語言的處理中樞與音樂的處理中樞是相互獨立的，但近期研究表明神經(jīng)中樞對語言的處理不僅局限于Broca 區(qū)和Wernicke 區(qū)，與音樂處理區(qū)域產(chǎn)生重疊的其他區(qū)域也會發(fā)揮作用。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，對受損的語言符號系統(tǒng)采用適當?shù)穆犛X刺激，可以有效地促進患者語言功能的恢復，由此證實音樂療法對失語癥具有一定的改善作用[33-35]。章麗雅[36]在言語訓練的基礎上，對治療組患者實施介入主動式及被動式音樂療法，并在治療后1 個月和3 個月時對患者的失語商（aphasia quotient）進行評估，結果顯示言語訓練聯(lián)合音樂療法的遠期療效更優(yōu)。RAGLIO 等[37]對慢性期腦卒中失語患者進行分組治療，其中治療組患者接受即興式音樂療法，結果發(fā)現(xiàn)即興式音樂療法對患者的言語功能具有一定的改善作用，證實腦卒中引發(fā)的失語癥即使進入慢性期，也可以通過音樂療法緩解失語癥的癥狀。

在中醫(yī)五行音樂療法中，徵調(diào)音樂屬火通心，可以促進人體的氣機上行，補心氣，通血脈，活絡祛瘀，改善臟腑功能，有助于語言功能的恢復。張虎等[38]聯(lián)合針灸和五行音樂療法，發(fā)現(xiàn)可以提高腦卒中患者的自發(fā)言語能力、理解能力和復述能力，由此認為徵調(diào)音樂對失語癥有著積極的治療作用。蔡麗嬌[39]的研究也證實在失語癥的聯(lián)合治療方案中，采用徵調(diào)音樂較西洋音樂可以取得更加顯著的療效。

3.2.4 音樂療法對腦卒中患者認知功能的改善作用

認知障礙會對腦卒中患者的生活質(zhì)量帶來廣泛的不良影響，包括記憶力衰退、注意力下降以及學習功能減退等，部分患者還會出現(xiàn)自理能力的下降，因此改善認知功能是腦卒中康復的重要內(nèi)容之一。音樂療法是一項新的康復治療技術，旨在通過音樂調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性和人體內(nèi)循環(huán)，從而發(fā)揮治療作用，幫助恢復患者的認知功能[40]。針對音樂療法治療認知障礙，F(xiàn)OTAKOPOULOS 等[41]開展了一項前瞻性研究，結合語言指導和持續(xù)性視覺演示，在音樂背景下對患者進行團體訓練，并在訓練結束后采用簡易智力測試量表對患者的認知水平進行評估，結果證實在有聲環(huán)境和體感性音樂背景下，腦卒中患者的認知功能有顯著改善。施伯瀚等[42]在常規(guī)康復的基礎上，對單側忽略腦卒中患者綜合采用多種音樂治療方式，并采用凱瑟琳-波哥量表（Catherine Bergego Scale）對單側忽略程度進行評估，結果顯示患者的空間認知能力獲得了顯著的改善。

3.2.5 音樂療法對腦卒中患者情緒障礙的改善作用

腦卒中患者常會發(fā)生情緒障礙，嚴重者可出現(xiàn)抑郁，但易被其他功能障礙引發(fā)的臨床癥狀所掩蓋而導致漏診。有研究證實，腦卒中后使用抗抑郁藥對預防抑郁的發(fā)生或改善抑郁癥狀無顯著效果，但音樂療法在改善情緒方面具有獨特的優(yōu)勢[43]。JUN 等[44]證實音樂運動療法可以同時改善腦卒中患者的肢體功能和情緒水平。鄒慧華等[45]對五行音樂療法介入治療研究進行Meta 分析，結果顯示五行音樂療法在一定程度上可以改善腦卒中患者的焦慮和抑郁情緒。

4 小結與展望

4.1 音樂療法在臨床應用中存在的問題

目前，國內(nèi)外采用音樂療法治療腦卒中的病例報道及其病例數(shù)已不少，大多數(shù)臨床醫(yī)師對音樂療法的作用機制及療效持肯定態(tài)度，但在實際治療中也存在一定的問題。ELSNER 等[46]認為，病例選擇以及采取的訓練方式及訓練精度均會影響音樂療法的治療效果，因此研究人員應對音樂療法的介入方式和時機進行詳細的描述。MAGEE 等[3]指出，迄今為止已發(fā)表的研究所提供的證據(jù)的質(zhì)量，尚無法為音樂療法的臨床療效提供足夠的支持。此外，大部分的國內(nèi)外研究均聚焦于音樂療法對于改善某一種功能障礙的療效，而未對音樂療法的不良反應進行論述。由于目前尚未完全闡明音樂療法的機制以及研究設計的不足，因此阻礙了音樂療法在臨床上的進一步應用。KAMIOKA等[4]認為，今后的音樂療法研究應注重于評估其遠期效應、音樂干預的共識、劑量-效應關系、音樂療法的成本以及音樂療法檢查項目的開發(fā)等。

4.2 音樂療法的展望

從臨床治療的角度來看，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常規(guī)治療中聯(lián)合音樂療法，能夠取得更為積極的療效。隨著研究的不斷深入以及理論的不斷完善，有望建立規(guī)范的音樂療法模式，使其成為臨床處理神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病的常規(guī)方法之一。隨著中國社會老齡化程度的加劇以及各種慢性病負擔的日益加重，基層醫(yī)療機構需要有簡單可行的長期治療方法。鑒于音樂療法的成本低廉，受環(huán)境的限制較小，且易于實施，因此在社區(qū)-家庭康復模式中，是一種值得推廣的康復治療手段。