史 晨，夏親華*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

產(chǎn)后缺乳屬“產(chǎn)后病”范疇，中醫(yī)上又稱“產(chǎn)后乳少”、“乳汁不行”，是指分娩后乳腺泌乳量下降，不能滿足新生兒母乳喂養(yǎng)的需求[1]。母乳喂養(yǎng)是公認(rèn)的嬰兒喂養(yǎng)的最佳方式，有利于加強(qiáng)嬰兒抵抗力，對嬰兒的生長發(fā)育、智力發(fā)育起積極作用[2]。同時可促進(jìn)親子感情，顯著降低產(chǎn)婦乳房疾病發(fā)生率[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后缺乳與產(chǎn)婦激素水平如催乳素，促黃體生成素及促濾泡素有直接或間接聯(lián)系[4]，同時泌乳與神經(jīng)反射密切相關(guān)，嬰兒的吸吮刺激乳頭神經(jīng)可使泌乳增加[5]。近年來，由于產(chǎn)婦年齡增高，剖宮產(chǎn)率升高，以及產(chǎn)婦精神緊張、哺乳期營養(yǎng)不均等，產(chǎn)后缺乳比率上升[6]。導(dǎo)師夏親華教授從事臨床工作及教學(xué)30余年，擅長于中西醫(yī)結(jié)合治療婦產(chǎn)科疾病，尤擅長于婦科微創(chuàng)手術(shù)及婦產(chǎn)科中醫(yī)藥輔助治療，對婦產(chǎn)科疑難雜癥的診治經(jīng)驗豐富，主持并參與多項科研及教學(xué)工作。在產(chǎn)后疾病的長時間診治過程中，指出產(chǎn)后疾病必須扶正與祛邪并重，筆者有幸跟隨夏親華教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療從產(chǎn)后缺乳的經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 辨證施治，緊守病機(jī)

乳汁由氣血化生，與沖、任、肝、腎、脾、胃等經(jīng)脈有關(guān)，其中肝與乳汁關(guān)系尤為密切。夏師認(rèn)為，肝的疏泄功能異常及肝的藏血不足均能導(dǎo)致產(chǎn)后乳汁減少。缺乳病性仍在虛實兩者。實證者，多為肝郁氣滯，《靈樞·五音五味》曰：“有余于氣，不足于血”形容女子善郁，產(chǎn)婦素性憂郁，或產(chǎn)后恐懼、緊張、憂慮等，致肝臟疏泄失司，氣機(jī)不暢，乳絡(luò)不通，乳脈澀滯難行，乳汁排泄困難，乳汁減少。若肝郁日久，易致脾虛，脾虛則生痰濕，《外科醫(yī)案匯編》曰：“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)?！备斡羧站?，克伐脾土，脾虛不能運化水濕，若產(chǎn)后恣食油膏厚味，中州失運，脾虛不能運化痰脂，更損脾土。痰濕雍阻于乳脈之間，以致乳汁不行而缺乳。虛證者，多為肝腎陰虛，氣血不足，《景岳全書·婦人歸》曰：“夫人乳汁乃沖任氣血所化......氣血虛弱則沖任空虛，久則不能化生乳汁，故乳汁缺少。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主藏精，肝主藏血，肝腎虧損，精血乏源，沖任空虛，以致乳汁缺少。另《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“運血者，即是氣?！备斡魵鉁站?，兼夾血虛，氣血運行不暢而為瘀?；蛞虿溉椴划?dāng)，乳頭內(nèi)縮以致乳汁蓄積乳脈，不能外出而缺乳。夏師廣閱古籍，認(rèn)為此病蓋因“肝病”——肝疏泄失度為實，肝藏血不足為虛，此為虛實夾雜之證。

2 治肝病，促乳成

《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》曰：“經(jīng)水者，陰血也，屬沖任二脈，上為乳汁，下為月水。”根據(jù)陰陽學(xué)說和經(jīng)絡(luò)學(xué)說，胡公弼提出“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”的理論。足厥陰肝經(jīng)繞乳頭而行，循行與沖任二脈相通，與胞宮互相聯(lián)系，故肝與女子行經(jīng)、胎產(chǎn)與乳汁排泄有著密切的關(guān)系。夏師自擬經(jīng)驗方——從肝催乳方：當(dāng)歸12 g、白芍10 g、生地10 g、醋柴胡6 g、路路通10 g、炙甘草3 g。方中當(dāng)歸、生地、白芍補(bǔ)血化津，王不留行、路路通通絡(luò)下乳、軟堅散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏通肝經(jīng)、養(yǎng)氣血之功。辨證為肝郁氣滯者加醋柴胡、陳皮、香附疏肝理氣，辨證為肝郁兼夾痰濕者加佩蘭醒神化濕、蒼白術(shù)、茯苓健脾化痰，辯證為肝郁氣滯兼夾血瘀者加枳殼、桔梗理氣通絡(luò)、蒲公英通氣下乳。

夏師認(rèn)為，產(chǎn)后缺乳重在一個時期，產(chǎn)婦在經(jīng)歷娩出嬰兒的過程后，氣血不足是必然?！陡登嘀髋啤ぎa(chǎn)后·乳汁不下》曰：“無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁?！苯沂救橹渥闩c否與氣血是否充足密切相關(guān)。肝體陰而用陽，主藏血，以血為體；肝主藏血，藏血功能正常，氣血化為乳汁不竭。夏師在臨床上除用基礎(chǔ)方中生地、白芍補(bǔ)血化津，亦加熟地、黃芪、太子參補(bǔ)氣養(yǎng)血，共奏補(bǔ)氣生血之功，肝血充足則化乳汁。

3 綜合治療，調(diào)攝情志

中醫(yī)外治法治療婦科疾病歷史悠久，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“肝足厥陰之脈......循股陰，入毛中，過陰器......屬肝，絡(luò)膽......其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！毕膸熢谂R床上常用針刺、推拿手法配合口服中藥治療產(chǎn)后缺乳，常用穴多為足厥陰肝經(jīng)循行及其相關(guān)穴位。實證者，多用瀉法，取膻中、乳中、少澤、內(nèi)關(guān)、太沖穴。虛證者，多用補(bǔ)法，取膻中、乳根、脾俞、足三里穴。夏師創(chuàng)“催乳操”：對隔俞、脾俞、胃俞、肝俞各點揉2 min，按揉乳旁、乳根、膻中各2 min，按揉足三里、三陰交、血海各1 min，最后拿肩井，掐少澤結(jié)束。臨床應(yīng)用廣泛，效果甚佳。

中醫(yī)講究整體治療，不拘泥于某一疾病的病灶，對患者心理疾病的治療，治心病，調(diào)情志。女性易受情緒波動的影響，加之產(chǎn)后缺乳，自身及嬰兒帶來的壓力隨之增大。夏師在臨床上注重患者心理的疏導(dǎo)，以達(dá)到更好的效果。肝的主要生理功能中具有調(diào)攝情志的功能，故疏泄肝氣，調(diào)理情志也是綜合治療的一種，對中醫(yī)內(nèi)服、外治法有輔助作用。

4 驗案舉隅

張某某，女，36歲，已婚。初診日期：2018年06月20日。因“產(chǎn)后乳汁減少半月余”于我科門診就診，平素月經(jīng)規(guī)律，2-0-0-2，有乳腺增生病史。2018年06月02日剖宮產(chǎn)下一女嬰，現(xiàn)產(chǎn)后乳汁少半月，色白質(zhì)稀，刻下月經(jīng)尚未來潮，惡露少，暗褐色。自訴近期情緒波動較大，情緒難控，納可，夜寐差，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。婦檢、陰道B超及血常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后缺乳，證屬氣血虧虛，兼有肝郁，病性虛實夾雜，治以補(bǔ)益氣血，疏肝通乳。處方：當(dāng)歸12 g、白芍10 g、生地10 g、熟地10 g、黃芪15 g、太子參15 g、醋柴胡6 g、路路通10 g、炙甘草3 g。7付口服。指導(dǎo)患者正確哺乳姿勢，每日行2-3次催乳操，囑患者保持心情愉快。

2018年08月27日二診，患者乳汁漸濃，量較前未見明顯增多，刻下經(jīng)周D6天，月經(jīng)未凈，量少，色紅。納可寐差，二便尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加炒白術(shù)10 g，蒲黃（包煎）10 g，益母草10 g，7付口服。

2018年09月03日三診，患者乳汁較前增多，乳汁漸濃，刻下經(jīng)周D14天，納可，夜寐較差，二便尚調(diào)。上方去蒲黃、益母草，加鉤藤10 g，茯神10 g，陳皮6 g，木香6 g，如法煎服。用上述方法治療2個月經(jīng)周期后，患者乳汁增多，可滿足母乳喂養(yǎng)需要。隨訪3月至嬰兒添加輔食。

按：患者既往有乳腺增生史，就診時為產(chǎn)后半月余，根據(jù)乳汁色白質(zhì)稀及舌脈，辨證屬氣血不足，兼有肝郁，夏師認(rèn)為在治療本病時應(yīng)注重恢復(fù)“肝”生理功能，調(diào)達(dá)肝氣，補(bǔ)益肝血，治療上先予基本方加補(bǔ)益氣血藥，配合外治法?；颊咝薪?jīng)之時，氣血愈虧，佐以少量止血藥防氣血愈失。針對患者睡眠差的癥狀，夏師在中藥內(nèi)服方中加入寧心安神之茯神、鉤藤，治療兼癥。最終使患者乳汁量增多，乳汁濃度增加，滿足嬰兒需要。

5 結(jié)語

夏師認(rèn)為，產(chǎn)后缺乳是縱觀產(chǎn)后缺乳的病程發(fā)展，肝臟的藏血與疏泄功能貫穿疾病的起因、發(fā)展與治療，恢復(fù)肝臟的疏泄與藏血功能，使氣血調(diào)和是本病的主要治法。夏親華教授在治療本病時，充分調(diào)治肝臟使其恢復(fù)其生理功能，并充分兼顧兼證，如痰濕、腎虛、血瘀的辨證施治，標(biāo)本兼顧，通過從肝論治來深入認(rèn)識和驗證中醫(yī)藥治療產(chǎn)后缺乳的方法，并指導(dǎo)患者飲食與心理，使臨床療效最大化。