丁國(guó)乾, 朱杰高, 汪 棟, 郭 偉, 張忠濤

丁國(guó)乾, 朱杰高, 汪棟, 郭偉, 張忠濤, 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科 北京市 100050

丁國(guó)乾, 朱杰高, 汪棟, 郭偉, 張忠濤, 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病研究中心 北京市 100050

核心提要： 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)避免了損傷膽總管及Oddi括約肌, 具有良好的治療效果.

0 引言

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床中是一種常見普外科疾病. 臨床治療方法多種多樣, 如內(nèi)鏡取石加膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)等. 但近年來腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)(laparocopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)被越來越多的外科醫(yī)生接受, 此種術(shù)式不損傷膽總管, 通過機(jī)體正常的生理管道取石[1], 并可避免內(nèi)鏡取石Oddi切開所造成的損傷, 在臨床中取得了良好的效果[2,3]. 本研究回顧性地分析了125例患者的臨床資料, 并對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪, 現(xiàn)報(bào)告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2013-01/2013-12在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院實(shí)施的125例LTCBDE手術(shù)患者, 其中男性61人, 女性64人, 年齡28-82歲, 平均年齡58.21±13.01歲.納入與排除標(biāo)準(zhǔn): 所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)膽囊結(jié)石, 且核磁共振、磁共振胰膽管成像、CT至少一種檢查診斷膽總管結(jié)石, 或術(shù)中膽道造影確診膽總管結(jié)石, 或術(shù)中膽管探查確診膽總管結(jié)石. 排除標(biāo)準(zhǔn)為: (1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或Mirizzi綜合征; (2)膽總管結(jié)石大于5枚; (3)既往接受過膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石的有創(chuàng)治療,如保膽取石術(shù)、膽囊穿刺引流術(shù)、及經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)治療等; (4)合并嚴(yán)重精神疾病、嚴(yán)重心、肺、腎等疾病, 不能耐受手術(shù); (5)年齡小于18歲或者大于85歲; (6)懷孕期或哺乳期婦女; (7)膽囊炎、膽管炎急性期, 或膽總管下段狹窄;(8)既往腹部手術(shù)病史.

1.2 方法 患者仰臥頭高位, 全麻后常規(guī)消毒、鋪巾、皮膚膜. 取臍孔上緣小切口切開皮膚(A孔), 穿刺制造CO2氣腹至壓力為12 mmHg, 自A孔穿入trocar進(jìn)鏡探査腹腔. 分別取劍突下(B孔)、右肋緣下鎖骨中線(C孔)、右腋前線小切口(D孔), 穿入trocar進(jìn)器械探查. 探查肝臟、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等. 暴露膽囊, 打開肝十二指腸韌帶及三角區(qū)漿膜, 解剖Calot三角. 仔細(xì)游離膽囊頸管及膽囊動(dòng)脈. 顯露膽總管, 解剖顯露膽囊動(dòng)脈, 分辨膽囊頸管與膽總管、肝總管之關(guān)系, 并確認(rèn)膽囊動(dòng)脈無誤后, 施夾夾閉膽囊動(dòng)脈, 遠(yuǎn)端電凝切斷. 于膽囊管近膽囊側(cè)施夾, 近端切開膽囊管直徑1/2. 經(jīng)膽囊管進(jìn)入3 mm膽道鏡探査膽總管. 看到膽總管結(jié)石后以網(wǎng)籃逐一取出. 探查膽總管遠(yuǎn)端開口是否通暢. 翻轉(zhuǎn)鏡身探査肝門部明確有無結(jié)石殘留. 生理鹽水沖洗膽道, 確認(rèn)無結(jié)石及膽泥殘留, 退鏡. 距膽總管0.5 cm施夾, 雙重夾閉膽囊管. 斷膽囊頸管, 自膽囊床分離膽囊, 將膽囊自肝床處完整切除. 膽囊床以電刀電凝止血. 擴(kuò)張B孔, 將膽囊取出.生理鹽水反復(fù)沖洗局部, 吸凈; 仔細(xì)查無活動(dòng)性出血及漏膽; 各“夾”處牢固. 查各穿刺孔無出血; 放出CO2氣,退trocar. 可吸收線皮內(nèi)縫合A孔及B孔, 速奇拉合各孔皮膚, 術(shù)畢. 標(biāo)本給家屬過目.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Prism 7統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,均數(shù)采取t檢驗(yàn), 結(jié)果以mean±SD表示. 率的比較用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異性顯著.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 125例患者中, 122例患者成功完成了手術(shù), 手術(shù)成功率97.6%, 3例患者手術(shù)失敗, 1例因膽囊管匯入膽總管左側(cè)壁, 1例因膽囊管與膽總管并行距離較長(zhǎng), 1例因膽囊管匯入膽總管后壁. 3例LTCBDE手術(shù)失敗的患者均改為腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù).

2.2 手術(shù)相關(guān)情況 患者手術(shù)時(shí)間40-210 min, 平均手術(shù)時(shí)間為87.95 min±39.12 min, 術(shù)中出血量5-50 mL, 平均量為11.27 mL±6.85 mL. 所有患者均行球囊擴(kuò)張, 其中33例行膽囊管匯合處微切開, 5例行膽道鏡下碎石術(shù). 患者術(shù)后均恢復(fù)順利, 平均排氣時(shí)間為32.48 h±17.85 h,平均術(shù)后住院時(shí)間為2.03 d±1.62 d.

2.3 短期并發(fā)癥 短期隨訪并發(fā)癥發(fā)生7例, 并發(fā)癥發(fā)生率為5.74%. 其中術(shù)后胰腺炎4例, 經(jīng)奧曲肽、烏司他丁、抑酸補(bǔ)液等對(duì)癥治療后治愈. 2例患者術(shù)后引流管可見墨綠色膽汁樣液, 考慮發(fā)生膽漏, 經(jīng)內(nèi)鏡下放置BD管經(jīng)鼻引流后治愈. 手術(shù)劍突下脂肪液化、切口感染1例, 經(jīng)換藥后治愈.

2.4 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 5年遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生6例, 并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%. 1年隨訪均無并發(fā)癥. 2年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石2例, 均經(jīng)內(nèi)鏡下取石成功治療. 3年隨訪發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石1例, 經(jīng)內(nèi)鏡下取石成功治療. 發(fā)現(xiàn)發(fā)作胰腺炎2例, 經(jīng)奧曲肽、烏司他丁、抑酸補(bǔ)液等對(duì)癥治療后治愈. 4年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例膽總管合并肝內(nèi)膽管結(jié)石, 因患者拒絕切肝治療, 僅在內(nèi)鏡下取出膽總管結(jié)石后結(jié)束治療. 5年隨訪, 患者共死亡4名, 2例心梗, 1例肺部感染, 1例車禍, 均與本手術(shù)無關(guān).

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石, 是普外科常見疾病, 隨著生活水平的提高, 此類型疾病有逐漸增多的趨勢(shì). 臨床中治療方法多樣, 傳統(tǒng)的有開腹膽囊切除、膽總管切開探查、T管引流術(shù), 近年經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)的逐漸開始普及. 另外, 也有先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)膽總管取石治療, 再進(jìn)行膽囊切除術(shù)的階梯性治療方案[4]. 由于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石, 繼發(fā)性膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石成份相似, 具有數(shù)目少、無鑄型、直徑小等自身特點(diǎn), 因此非常適合腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù). 另外此術(shù)式不損傷膽總管, 通過機(jī)體正常的生理管道取石, 并可避免內(nèi)鏡取石Oddi切開所造成的損傷, 在臨床中取得了良好的效果. 本研究回顧性地分析了125例患者的臨床資料, 并對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪, 對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行LTCBDE療效、并發(fā)癥等各個(gè)方面進(jìn)行探討.

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院開展LTCBDE手術(shù)已有十余年的歷史, 對(duì)其掌握的手術(shù)指征一般是膽總管結(jié)石數(shù)目＜5枚, 因?yàn)殡S著膽總管結(jié)石數(shù)目增多, 勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和氣腹時(shí)間, 同時(shí)我們?cè)诓僮髦行枰?jīng)膽囊管反復(fù)的來回插拉, 容易造成膽總管的損傷[5]. 另外, 我們不建議膽囊炎、膽管炎急性期的患者行此類手術(shù), 因?yàn)榧毙云诘幕颊吒骨粌?nèi)炎癥較重, 不利于膽囊三解的解剖. 膽總管下段狹窄的患者我們一般也不建議行此類手術(shù), 因?yàn)椴槐闶褂们蚰? 取石會(huì)比較困難. 對(duì)于上腹部手術(shù)史的病人由于腹腔粘連會(huì)加大取石困難, 因此, 我們也不推薦行LTCBDE術(shù). 在把據(jù)上述適應(yīng)征的條件下, 成功率往往可達(dá)90%以上, 對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的單位,可高達(dá)95%以上. 但我們應(yīng)當(dāng)銘記, 當(dāng)有經(jīng)膽囊管取石困難時(shí), 應(yīng)該不能一味追求微創(chuàng), 及時(shí)中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽道探查或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)都是明智之舉[6]. 本研究中, 有3例患者均中轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除、膽總管探管、T管引流術(shù), 失敗的原因均為膽囊管解剖異常. 其中1例因膽囊管匯入膽總管左側(cè)壁, 1例因膽囊管與膽總管并行距離較長(zhǎng), 1例因膽囊管匯入膽總管后壁. 這些解剖異常給膽道鏡的操作造成了巨大困難, 因此, 我們中轉(zhuǎn)更換了術(shù)式, 最大程度地保護(hù)了患者的安全.

本手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為87.95 min±39.12 min, 平均量為11.27 mL±6.85 mL, 均和腹腔鏡膽囊切除、膽管探查、T管引流術(shù)時(shí)間相當(dāng)或更少. 我們的經(jīng)驗(yàn)為對(duì)膽囊管行球囊擴(kuò)張可以減少手術(shù)難度, 另外, 也可以在膽囊管匯合處進(jìn)行微切開[7,8], 對(duì)于結(jié)石巨大的患者, 我們可以采用膽道鏡下碎石術(shù), 液電碎石聯(lián)合膽道鏡對(duì)于經(jīng)膽囊管腔鏡鏡膽道探查術(shù)極為便利, 提高了取石的成功率[9,10]. 本術(shù)式對(duì)患者影響較小, 患者術(shù)后能較快地恢復(fù)胃腸道功能, 平均排氣時(shí)間為32.48 h±17.85 h, 而平均術(shù)后住院時(shí)間僅為2.03 d±1.62 d. 患者出院后無需帶T管引流, 便于管理, 明顯提高了患者了術(shù)后生活質(zhì)量.

本研究短期隨訪并發(fā)癥發(fā)生7例, 并發(fā)癥發(fā)生率為5.74%. 其中術(shù)后胰腺炎4例, 考慮主要是由于膽道鏡對(duì)Oddi括約肌的反復(fù)刺激, 從而誘發(fā)胰腺炎, 4例患者均經(jīng)奧曲肽、烏司他丁、抑酸補(bǔ)液等對(duì)癥治療后治愈,術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為3.28%, 和國(guó)外報(bào)道相似[11]. 本研究發(fā)生膽漏2例, 為術(shù)后引流管出現(xiàn)墨綠色膽汁樣液而被察覺, 考慮為微小漏經(jīng)內(nèi)鏡下放置BD管經(jīng)鼻引流約10 d后治愈. 手術(shù)劍突下脂肪液化、切口感染1例, 經(jīng)換藥后治愈.

本研究實(shí)施了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪, 我們對(duì)所有患者嚴(yán)格隨訪, 因此, 無失訪病人. 5年隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生6例, 并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%. 1年隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)任何患者有不適或并發(fā)癥. 2年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石2例, 均經(jīng)內(nèi)鏡下取石成功治療. 3年隨訪發(fā)現(xiàn)另一例患者出現(xiàn)膽總管結(jié)石1例, 經(jīng)內(nèi)鏡下取石成功治療. 與經(jīng)Oddi括約肌切開組數(shù)據(jù)相比, 本研究組復(fù)發(fā)率較低, 此部分隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)待發(fā)表. 發(fā)現(xiàn)發(fā)作胰腺炎患者2例, 經(jīng)奧曲肽、烏司他丁、抑酸補(bǔ)液等對(duì)癥治療后治愈. 4年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)1例膽總管且合并肝內(nèi)膽管結(jié)石, 因患者拒絕切肝治療, 僅在內(nèi)鏡下取出膽總管結(jié)石后結(jié)束治療. 5年隨訪, 患者共死亡4名, 2例心梗, 1例肺部感染, 1例車禍, 均與本手術(shù)無關(guān).

總之, 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石成功率較高, 此手術(shù)不破壞膽總管,不破壞Oddi括約肌的功能, 具有創(chuàng)傷更小、更安全有效的優(yōu)點(diǎn)[12,13], 患者恢復(fù)快, 出院快. 因此, 此術(shù)式是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的一種重要微創(chuàng)手術(shù)方式, 值得臨床推廣.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見疾病, 當(dāng)前治療方法均不盡如人意.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究從膽囊管取石, 避免了膽總管及Oddi括約肌的損傷, 具有一定的應(yīng)用價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究通過五年的隨訪, 了解經(jīng)膽囊管途徑是否安全可靠, 以及對(duì)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行研究.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究是回顧性研究方法, 對(duì)患者進(jìn)行了五年的隨訪與回顧研究.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究達(dá)到實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo), 通過五年的隨訪, 證實(shí)了經(jīng)膽囊管途徑安全可靠, 近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均較低.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石近期及遠(yuǎn)期效果均較好.

展望前景

本研究是回顧性研究, 因無對(duì)照組而使研究結(jié)論缺少信服力, 未來我們會(huì)采取隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)膽囊管途徑的優(yōu)越性.