寧金標 李志聰 韋天有 覃偉光 張展洪 鐘宇行

【摘要】目的 探討不同治療師對鼻咽癌調(diào)強治療擺位誤差的影響。方法 通過配準數(shù)字重建圖像（DRR）和電子射野影響裝置拍攝的正、側(cè)位驗證片的骨性解剖結(jié)構(gòu)，計算平移和旋轉(zhuǎn)誤差，分析比較A、B、C三組間鼻咽癌患者的擺位誤差的情況。結(jié)果 A、B、C組在腹背方向的擺位誤差分別為（0.05±1.36）mm、（0.467±1.33）mm、（0.32±1.59）mm;在頭腳方向的誤差分別為（0.12±1.48）mm、（0.19±1.56）mm、（-0.11±1.33）mm;在左右方向的誤差分別為（-0.30±0.82）mm、（-0.52±0.92）mm、（-0.41±0.85）mm;旋轉(zhuǎn)誤差分別為（0.04±0.51）°、（0.03±0.48）°、（0.01±0.46）°。 A、B、C組需要進行重新擺位的平均次數(shù)分別為（1.54±1.03）次、（1.48±0.89）次、（1.36±0.74）次，三組間沒有統(tǒng)計學意義（P=0.362）。結(jié)論 放射治療師的綜合能力直接影響著患者放射治療的效果，治療師之間的擺位技術(shù)存在參差不齊的情況，需要更重視治療師的專業(yè)培訓。

【關(guān)鍵詞】鼻咽癌/調(diào)強放療;擺位誤差;放射治療師

【中圖分類號】R739.62 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.31..02

隨著近年來放療設(shè)備精度和穩(wěn)定性的提高，計算機及影像設(shè)備在放療領(lǐng)域的應用，鼻咽癌調(diào)強放療的系統(tǒng)誤差限制在了較為穩(wěn)定的水平，影響患者最終治療誤差的因素可能是很大取決于放療工作人員的能力、意識等。本文通過回顧性分析三組不同的治療師在2013-2017年間進行的1046例鼻咽癌調(diào)強放療患者的首次治療擺位誤差情況，了解治療實施階段放療工作人員對患者擺位誤差的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1046例患者平均年齡49歲，中位年齡50歲（11～74歲）。每例患者均實行標準枕+頭頸肩熱塑膜方式固定，行CT模擬定位，重建DRR圖像，利用Eclipse10.0治療計劃系統(tǒng)制定IMRT計劃?；颊呤状沃委煏r均使用EPID采集正側(cè)位射野圖像，驗證治療擺位。

1.2 治療師的分組

以治療組長+較為固定助手的方式進行治療分組，治療擺位要求兩名治療師共同參與，以組長為主擺位人、助手為輔助的方式進行擺位。A、B和C 三組分別為三個治療師小組。組長要求有十年以上的工作經(jīng)歷，大專以上學歷水平，近五年內(nèi)有到國內(nèi)先進放療單位進修半年經(jīng)歷。

1.3 擺位誤差數(shù)據(jù)的獲取

利用瓦里安Office Review 10.0軟件對EPID采集的正側(cè)位驗證片與計劃系統(tǒng)生成的DRR圖像進行灰度自動匹配，并由影像醫(yī)師利用骨性標志對匹配結(jié)果進行審核，在醫(yī)師審核結(jié)果與軟件匹配結(jié)果相差不大的情況下取軟件顯示的誤差數(shù)值。分別得到腹背、頭腳、左右3個方向的平行位移量和冠狀面的旋轉(zhuǎn)位移量。平移誤差>2mm、旋轉(zhuǎn)誤差>0.5°時需要對患者進行重新擺位，重新擺位后需要再進行拍片驗證直至達到以上要求，記錄重新擺位的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0軟件對三組治療師各方向的擺位誤差進行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗，重新擺位次數(shù)進行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3個治療師組擺位誤差數(shù)據(jù)

1046例鼻咽癌患者的2092張EPID射野驗證片與DRR圖像配準，得出患者各方向的擺位誤差和冠狀面的旋轉(zhuǎn)誤差，詳見表1。A、B和C組各方向的平移誤差分布和旋轉(zhuǎn)誤差分布。在Vrt（腹背）方向上3個治療師組的擺位誤差存在統(tǒng)計學意義（P=0.00），A組擺位優(yōu)于B組（P=0.00）和C組（P=0.013），B組和C組沒有統(tǒng)計學意義（P=0.451）;在Lng（頭腳）方向上3個治療師組的擺位誤差存在統(tǒng)計學意義（P=0.01），C組擺位優(yōu)于B組（P=0.015），A和B組（P=1.00）、A和C組（P=0.061）沒有統(tǒng)計學意義;在Lat（左右）方向上3個治療師組的擺位誤差存在統(tǒng)計學意義（P=0.004），A組擺位優(yōu)于B組（P=0.003），A和C組（P=0.201）、B和C組（P=0.337）沒有統(tǒng)計學意義;3個治療師組Rtn（旋轉(zhuǎn)）誤差沒有統(tǒng)計學意義（P=0.648）。

2.2 重新擺位數(shù)據(jù)分析

按照平移誤差>2 mm、旋轉(zhuǎn)誤差>0.5°時需要對患者進行重新擺位，3組治療師需要重新擺位次數(shù)的情況如表2所示，三組治療師之間重新擺位次數(shù)沒有統(tǒng)計學統(tǒng)計學意義（P=0.362）。從重新擺位次數(shù)的分布上看，3組治療師在Lng方向和Rtn旋轉(zhuǎn)方向上占的比重較大。

3 討 論

擺位誤差直接影響到患者接受劑量的準確性，眾多學者為減小相應的誤差做了大量的研究[2-5]，目前較多的研究主要體現(xiàn)在放療設(shè)備精度、體位固定技術(shù)和患者生理運動的控制方面，對治療師擺位情況的研究雖有所提及但深入的研究較少。而治療師作為放射治療工作的主要執(zhí)行者，擔任著放療患者每天的治療任務，其主觀的擺位標準很大程度地影響著放療的最終效果，所以評估和提高治療師的擺位技術(shù)水平顯得更為重要。鼻咽癌首次放療前的擺位作為后續(xù)每次治療時擺位的參考基準，反映了治療師的擺位技術(shù)水平。通過量化擺位誤差并對數(shù)據(jù)進行比較和參考，可以為治療師改進擺位流程規(guī)范提供引導，為提高擺位技術(shù)提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，不同治療師組在擺位誤差數(shù)據(jù)上是存在差異的，這是治療師擺位綜合能力差異的體現(xiàn)。而治療師綜合能力主要受專業(yè)教育背景、職稱高低、質(zhì)控意識和服務態(tài)度等方面影響。由于歷史原因，我國放射治療技術(shù)專業(yè)教育起步晚，而且以大專、本科教育為主，放射治療師的專業(yè)背景顯得極為復雜[6-8]，三組治療師中A和C組為醫(yī)學專業(yè)背景、B組為計算機專業(yè)背景，分析擺位誤差數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)A和C組的優(yōu)于B組，這說明雖然多年的工作經(jīng)歷后治療師之間專業(yè)知識已不占主要作用，但在放射治療擺位技術(shù)上有醫(yī)學專業(yè)知識的治療師仍有優(yōu)勢，這可能與他們對病理特點、人體解剖等醫(yī)學方面的認知在日常工作中更容易理解擺位要求和治療計劃有關(guān)。學歷結(jié)構(gòu)的因素還導致治療師職稱的晉升極為困難，缺乏專業(yè)技術(shù)資格高的治療師作為工作中的指導性人員，所以職稱高低在擺位技術(shù)上同樣有所體現(xiàn)，擺位誤差上A組優(yōu)于B和C組。三組治療師中A組長為中級職稱，B和C組長均為初級職稱，職稱的高低在一定程度上也體現(xiàn)了對日常工作的總結(jié)性和對學術(shù)科研的積極性，職稱高的工作人員往往在工作中更能發(fā)現(xiàn)、總結(jié)自己的不足而努力改進，并積極撰寫論文參加相關(guān)的學術(shù)會議，專業(yè)視野往往較為廣泛。放射治療永遠繞不開的話題就是質(zhì)控，特別是在當今精確放療時代對質(zhì)控的要求更是到達極致，對治療師參與質(zhì)控和主動質(zhì)控的呼聲也越來越高。在日常的工作中發(fā)現(xiàn)，A組更加積極地參與到放療質(zhì)控中去，能深刻的理解設(shè)備質(zhì)控、患者質(zhì)控在治療當中的意義，而B和C組則需要以檢查的名義去監(jiān)督才能完成相關(guān)的質(zhì)控，所以在質(zhì)控意識上的差別也會反映在對擺位誤差的質(zhì)量控制上。而治療師良好的服務態(tài)度能夠在日常的治療工作中得到患者的信任，在治療擺位上可以獲得患者更好的配合從而增加擺位的成功率。從重新擺位數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，三組治療師在服務態(tài)度方面沒有差異，大于2次以上的重新擺位次數(shù)占比極小，說明三組治療師對待患者都有良好的服務態(tài)度。

綜上所述，放射治療師的綜合能力直接影響著患者放射治療的效果，治療師之間的擺位技術(shù)存在參差不齊的情況，需要更重視治療師的專業(yè)培訓。

參考文獻

[1] Stroom JC，De Boer HC，Huizenga H，et al. Inclusion of geometrical uncertainties in radiotherapy treatment planning by means of coverage probability [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，43 （4）：905-919.

[2] 張華滿，向燕群，伍建華，等.個體化頭頸肩體位固定在鼻咽癌調(diào)強放療中的應用分析[J].中華放射腫瘤學雜志，2012，21（2）：185.

[3] 許森奎，姚文燕，胡 江，等.鼻咽癌發(fā)泡膠個體化塑形與標準化頭枕放療體位固定精確度比較[J].中華放射腫瘤學雜志，2015，24（2）：196-199.

[4] 潘建基，潘才住，陳傳本，等.擺位系統(tǒng)誤差對鼻咽癌調(diào)強放療劑量的影響.中華放射腫瘤學雜志，2007，16（5）：394-396.

[5] 莫小瞇，肖愛農(nóng)，楊 立，等.鼻咽癌調(diào)強放療中頭頸部輪廓變化對擺位誤差的影響[J].中國醫(yī)學物理學雜志，2016，33（5）：468-472.

[7] 郎錦義，王 培，吳大可，等.2015年中國大陸放療基本情況調(diào)查研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2016，25（6）：541-545.

[8] 彭 遜，黃寶添，劉芝華，等.粵東地區(qū)放療物理技術(shù)及QA現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].中華放射腫瘤學雜志.2018，27（4）：343-347.

[9] 付慶國，朱小東，陳 龍，等.廣西壯族自治區(qū)腫瘤放射治療發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2015，35（5）：360-363.

本文編輯：李 豆