陳瑩

[摘要] 該文分別介紹了BJ-DRGs模式、單病種付費和按病種分值付費的探索實踐，并梳理在實踐中出現(xiàn)的問題，以期能為進一步深化基本醫(yī)保支付方式改革，形成以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式提供一些參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保支付方式;按病種付費;BJ-DRGs模式;單病種付費;按病種分值付費

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（a）-0092-03

Reform and Practice of Basic Medical Insurance Payment by Way of Payment

CHEN Ying

The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei， Anhui Province， 230031 China

[Abstract] This paper introduces the exploration practice of BJ-DRGs mode， single disease payment and payment by disease value， and sorts out the problems in practice， in order to further deepen the reform of basic medical insurance payment methods and form a disease-based disease. The payment-based multi-component medical insurance payment method provides some references.

[Key words] Medical insurance payment method; Payment by disease type; BJ-DRGs mode; Single disease payment; Payment by disease value

自1994年“兩江試點”開始，我國逐步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為主體的基本醫(yī)療保障體系，長期以來的工作重心都放在實現(xiàn)廣覆蓋、提高補償水平和加強衛(wèi)生服務方面。隨著國內(nèi)醫(yī)療費用的快速增長，使得“看病難”“看病貴”問題的凸顯，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導衛(wèi)生資源配置、促進分級診療、推進醫(yī)療資源下沉等方面的杠桿作用越發(fā)突出，成為保障醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行和持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于各地的醫(yī)保管理實行屬地化原則，造成了各地醫(yī)保制度的具體實施上多存在差異，因而也造成了支付方式的多樣化。

醫(yī)保支付方式廣義上包括對醫(yī)療服務供方的費用支付方式和對醫(yī)療服務需方的結(jié)算方式，對供方的費用支付方式是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務提供方提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用如何進行補償，對需方的結(jié)算方式是通過參保人與保險機構(gòu)共同分擔醫(yī)療費用來實現(xiàn)的，該文中研究的醫(yī)保支付方式是指對醫(yī)療服務供方的支付方式。常用的醫(yī)保支付方式包括總額預付、按服務項目付費、按人頭付費、按病種付費等，這些支付方式在我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展中均有應用，以往的研究表明每一種支付方式都有其自身的優(yōu)點和缺點，尚沒有某一種單一的支付方式在合理控制醫(yī)療費用上漲的同時實現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，2017年國務院發(fā)文《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，將醫(yī)保支付方式改革推向繼2009年新醫(yī)改后的又一高潮。該意見明確指出了我國基本醫(yī)保支付方式改革的主要目標：

完善醫(yī)?；鹂傤~預算的基礎上，逐步形成以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。其實自2004年開始在按病種付費管理開始在部分省市開展試點工作，各地在實踐中探索出了不同形式的支付方式。該文通過對BJ-DRGs模式、單病種付費、按病種分值付費（點數(shù)法）這3種不同形式的按病種付費方式發(fā)展現(xiàn)狀的經(jīng)驗總結(jié)，梳理在實踐中出現(xiàn)的問題，以推動基本醫(yī)保支付方式的不斷完善。

1? 按病種付費支付方式改革實施現(xiàn)狀

1.1? BJ-DRGs模式

DRGs作為一個重要的醫(yī)療管理工具，長期以來被世界上很多國家成功應用于醫(yī)院評價和醫(yī)療付費管理中，DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups-Prospective payment system）即基于診斷相關(guān)組-預付制度，最早由美國耶魯大學開發(fā)，它根據(jù)住院患者的疾病診斷編碼，結(jié)合病例的嚴重程度及復雜性、醫(yī)療需要和使用強度、資源消耗程度及患者預后等，將患者分為不同DRGs組，對每個病例組合進行定價，在診療結(jié)束后一次性向醫(yī)療機構(gòu)支付該組制定價格的費用，它將患者的診療過程作為一個整體。

我國對DRGs的研究在20世紀80年代末便有了初步的探索，但由于當時缺乏能夠應用于DRGs分組和開展相關(guān)分析的電子數(shù)據(jù)，研究進展緩慢，北京市于2004年建立了衛(wèi)生信息統(tǒng)計平臺，平臺的建立使得獲取醫(yī)院電子版病案首頁信息成為了可能，北京市在借鑒國際上其他國家DRGs分組方法和基本邏輯的基礎上，以標準化電子病案首頁信息為基礎數(shù)據(jù)源，開發(fā)出適合中國醫(yī)療機構(gòu)診療模式和北京本地病案信息環(huán)境的DRGs分組模型，稱為“BJ-DRGs”模式[1]，北京市在2011年開始在首批6家三甲醫(yī)院中選擇了108個病組進行試點，

在總額預付的管理下，將DRGs結(jié)算金額納入總額管理。試點后發(fā)現(xiàn)醫(yī)院救治患者疑難度有所增加，資源消耗情況相對較少，患者個人負擔有所減輕。DRGs在醫(yī)保管理領(lǐng)域上的推廣上目前僅在北京和云南省部分地區(qū)試行[2]，但由于全國各地的醫(yī)?；鹗褂们闆r、衛(wèi)生資源的分布、疾病本身的復雜性及各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)院的信息系統(tǒng)發(fā)展等存在差異，使得DRGs的分組方法、權(quán)重計算等難以統(tǒng)一制定。

1.2? 單病種付費

單病種付費，也稱為按病種定額付費，分為兩種實施模式：一種是單病種標準定額，一般為常見病和多發(fā)病，根據(jù)歷史發(fā)生費用測算、專家充分論證，確定單病種標準費用額度，即患者一次住院的全部費用[3]。另一種是單病種最高限價收費，即患者所有費用總和不得超出“最高限價”。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的補償費用僅按照標準定額支付，超出部分自付，結(jié)余也由醫(yī)院承擔。

1999年江蘇省率先針對單純性闌尾炎等外科疾病開展單病種付費，隨后各地區(qū)逐步開展，2016年原國家衛(wèi)生計生委公布1 010個臨床路徑以推進單病種付費，并于2017年公布了320個病種目錄，各地區(qū)更借力該支付方式的差異化報銷比例[4]，結(jié)合分級轉(zhuǎn)診政策，切實降低患者的就診費用，醫(yī)保支付費用也一定程度上得到了控制。單病種付費是在總額控制和按項目付費基礎上發(fā)生的，一定程度上克服了按項目付費易于誘發(fā)過度醫(yī)療的弊端，對醫(yī)療費用快速增長有約束作用。但同時這種支付方式也存在難以廣泛推廣的難點，“一口價”的定額標準難以面對復雜的疾病發(fā)展[5]，同時現(xiàn)有的很多標準僅根據(jù)一年或者幾年的患者住院費用來確定的，缺乏科學性和彈性機制，也沒有考慮醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展對費用的影響，對醫(yī)療質(zhì)量上存在影響。

1.3? 按病種分值付費（點數(shù)法）

按病種分值付費將總額預付制和DRGs中的權(quán)重、點數(shù)概念結(jié)合起來的一種付費方式，總額控制預算管理下的支付方式分為兩種實施模式，一種是直分法，另一種是按病種分值付費法[6]。直分法將統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)?；痤A算總額按照“以收定支、略有結(jié)余”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)既往實際發(fā)生的醫(yī)療費用來分配基本醫(yī)保費用指標，結(jié)合基金收入增長幅度、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模級別及提供的有效服務量確定合理的醫(yī)療費用增長幅度，將基金預算總額分配給給各個定點醫(yī)療機構(gòu)。目前直分法應用較為廣泛，基本上實現(xiàn)了基本醫(yī)保的總額控制，也能積極引導各醫(yī)療機構(gòu)主動改進管理以控制醫(yī)療費用的增長，但在實踐應用中也凸顯出不足，各醫(yī)療機構(gòu)的具體預算額度較難確定，現(xiàn)有的分配方法的公平性難以保證，不利于醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，也會出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生推諉患者、轉(zhuǎn)嫁費用以規(guī)避總額控制的約束。

按病種分值付費是在總額預算的基礎上，依據(jù)不同疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系，賦予相應的病種分值（點數(shù)），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以患者出院累計分值與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算，它反映的是不同病種治療時的資源消耗情況差異[7]。該付費方法是在確立病種分值表及相關(guān)系數(shù)的基礎上明確分值累計規(guī)則實現(xiàn)最終結(jié)算，于2003年在江蘇省淮安市首創(chuàng)后，在中山、南昌、東營、銀川、長沙等地均有開展;在實踐中發(fā)現(xiàn)，該方式的運行在一定程度上緩解了醫(yī)?；鸬膲毫?，促進醫(yī)療提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不合理費用，降低了患者的個人自付比[8]。目前各地在對病種分類依據(jù)、病種分值數(shù)量、調(diào)整系數(shù)等設置上，呈現(xiàn)較大的差異，沒有統(tǒng)一的標準，在實際的應用中，對醫(yī)療機構(gòu)病歷的要求很高，調(diào)整系數(shù)并不能有效地反映疾病的成本差異。

2? 按病種付費3種不同形式的比較

在對按病種付費支付方式探索中出現(xiàn)的這3種形式體現(xiàn)了我國基本醫(yī)保支付方式的改革不斷趨向精細化，BJ-DRGs模式對信息系統(tǒng)及病案首頁質(zhì)量的要求很高，導致在當時難以大范圍的推廣;單病種付費病種分組規(guī)則和基金支付規(guī)則簡單，可操作性強;按病種分值付費是各地區(qū)將按病種付費的理念與地方實情結(jié)合起來，對按病種付費支付方式的一種創(chuàng)新，當然，這3種形式的目標都是一致的：將醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，合理地使用和管理醫(yī)?；?，激勵醫(yī)療服務供方提高服務質(zhì)量和效率。以按病種付費為主體，形成多元復合式醫(yī)保支付方式是我國醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)階段的目標，無論是單病種付費還是按病種分值付費都是DRGs-PPS大范圍推廣受阻的情況下各地區(qū)出現(xiàn)的創(chuàng)新式支付形式，都是為了最終實現(xiàn)全國范圍內(nèi)推廣DRGs支付方式產(chǎn)生的過渡方法，表1從3種形式的實施路徑出發(fā)，從分組原理、病種覆蓋面、權(quán)重、費率及基金支付標準方面對他們進行了比較。

3? 討論與建議

3.1? 完善病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，推進病案編碼統(tǒng)一

DRGs分組的關(guān)鍵在于病案首頁的疾病診斷和手術(shù)編碼，目前，各地的病案編碼并未統(tǒng)一，影響著病案首頁相關(guān)統(tǒng)計信息的獲取，直接影響到DRGs能否直接應用，積極推進病案編碼統(tǒng)一可以為DRGs支付方式的落地建立基礎。同時醫(yī)療機構(gòu)應按照住院病案首頁的質(zhì)控要求加強醫(yī)生對病案的規(guī)范、完整、準確書寫。

3.2? 加強信息系統(tǒng)建設

無論是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療機構(gòu)都需要加強信息系統(tǒng)建設，保證醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能夠完整、及時、全面、準確的獲取到參?；颊叩木歪t(yī)信息，重點規(guī)范出院診斷、手術(shù)內(nèi)容及費用明細，促進醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺的形成，有利于經(jīng)辦機構(gòu)的智能監(jiān)控，也有利于醫(yī)院病種成本核算。

3.3? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)應建立起良好的溝通機制

任何支付方式的改革都離不開醫(yī)療服務的供方，改革的成效如何與醫(yī)療機構(gòu)的行為密切相關(guān)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在發(fā)揮第三方的監(jiān)管作用時，要在充分結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展實況加強醫(yī)?；鸬念A算管理，注意醫(yī)療機構(gòu)對改革的依從性，根據(jù)醫(yī)?；饘嶋H情況，制定考核指標，獎懲并施，與醫(yī)療機構(gòu)建立良好的溝通機制，逐步引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制。

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（收稿日期：2019-00-00）