翟文勇 張婭楠 李婷

[摘要] 目的 了解某院甲乳疝科甲乳疝手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，探討其合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法 隨機抽取該院2018年5月—2019年5月甲乳疝科甲乳疝手術(shù)出院病例210例，對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況及其合理性進行評價與分析。結(jié)果 210例患者中180例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為85.71%;藥物品種選擇最多的為氟喹諾酮類的左氧氟沙星（60例，占33.33%），其次是頭霉素類的頭孢西?。?7例，占31.67%）;給藥時間在術(shù)前0.5～1 h的有180例，占100.00%;33.33%的患者使用療程在24 h內(nèi);無聯(lián)合用藥的病例。結(jié)論 該院甲乳疝科甲乳疝手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在用藥指征把握不嚴，藥物品種選擇不當(dāng)?shù)葒乐貑栴}，應(yīng)加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物臨床的合理應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 甲乳疝科;抗菌藥物;醫(yī)囑審核;合理用藥

[中圖分類號] R9 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（a）-0006-04

Examination and Analysis of Preventive Use of Antibiotics in a Hospital

ZHAI Wen-yong， ZHANG Ya-nan， LI Ting

Department of Pharmacy， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou， Jiangsu Province， 221000 China

[Abstract] Objective To understand the preventive application of antibiotics in the perioperative period of a chyle in a hospital， and to explore its rationality and provide reference for clinical rational drug use. Methods A total of 210 patients with medical records from the Department of Achilles tendon rupture from May 2018 to May 2019 in the hospital were randomly selected. The preventive application and rationality of perioperative antibiotics were evaluated and analyzed. Results Of the 210 patients， 180 were prophylactic antibiotics， and the antibacterial use rate was 85.71%. The most selected drug fluoroquinolone was levofloxacin （60 cases， accounting for 33.33%）， followed by cefoxitin（57 cases， accounting for 31.67%）; 180 cases of administration time 0.5-1 h before surgery， accounting for 100.00%; 33.33% of patients used the treatment within 24 h; no medical history of combined medication. Conclusion The preventive application of antibiotics in the perioperative period of the surgical treatment of thyroid sputum in our hospital is serious， such as poor grasp of medication indications and improper selection of drug varieties. It is necessary to strengthen the clinical application management of antibacterial drugs and promote the clinical rationality application of antibacterial drugs.

[Key words] Aphididae; Antibacterial drugs; Medical review; Rational use of drugs

2018年6月29日國家衛(wèi)生健康委員會等三部門發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號），《規(guī)范》明確要求：醫(yī)院所有的處方都必須經(jīng)藥師審核通過后，才能進入收費、調(diào)配環(huán)節(jié)，沒有經(jīng)過藥師審核的處方不得收費和調(diào)配，文件同時規(guī)定：處方審核工作的第一責(zé)任人是藥師。

甲乳疝手術(shù)是指甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)，屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）規(guī)定：甲狀腺、乳腺、疝切除術(shù)等Ⅰ類清潔切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物[1]。作為醫(yī)院藥師肩負著全院住院患者的醫(yī)囑審核工作，為規(guī)范該院甲乳疝等Ⅰ類清潔切口的抗菌藥物合理應(yīng)用，該文回顧性分析甲乳疝科2018年5月—2019年5月的醫(yī)囑，探究其預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，并對不合理使用情況提出干預(yù)措施，為醫(yī)院下一步實行更嚴格的抗菌藥物管理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從該院HIS系統(tǒng)中，隨機抽取該院甲乳疝科出院病歷210份，其中甲狀腺手術(shù)51例，乳腺手術(shù)78例，腹 股溝疝手術(shù)81例。

1.2? 方法

依據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）等相關(guān)指導(dǎo)文件，結(jié)合該院甲乳疝科實際情況，制定醫(yī)囑評價標(biāo)準，評價甲乳疝科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物在預(yù)防使用率、適應(yīng)證、品種選擇、預(yù)防時機、預(yù)防療程、聯(lián)合用藥等方面的合理性。

2? 結(jié)果

2.1? 預(yù)防使用率及適應(yīng)證

210例甲乳疝科手術(shù)中，預(yù)防使用抗菌藥物的有180例，抗菌藥物預(yù)防使用率為85.71%，其中腹股溝疝手術(shù)預(yù)防使用率最高，為100.00%，見表1。180例預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，只有45例具備用藥指征，如高齡、癌癥、糖尿病等危險因素，占25.00%。根據(jù)《指導(dǎo)原則》的規(guī)定：甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)屬于原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)類型，預(yù)防使用率要在5%以下[1]。但是該院平均預(yù)防使用率高達85.71%，超過《指導(dǎo)原則》要求。提示臨床科室應(yīng)嚴格把握甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)等Ⅰ類清潔切口預(yù)防用藥使用指征。

表1? 甲乳疝科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例

2.2? 預(yù)防用藥品種選擇

180例預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，使用的品種共涉及5類6個品種，使用頻率最高的是氟喹諾酮類的左氧氟沙星（60例，占33.33%），其次是頭霉素類的頭孢西?。?7例，占31.67%）和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類的哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（54例，30.00%）。預(yù)防用藥品種選擇見表2。

表2? 預(yù)防用藥品種的選擇

2.3? 預(yù)防給藥時機及療程

180例預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，預(yù)防給藥時機為術(shù)前0.5～1 h的180例，合格率100.00%。24 h內(nèi)停藥的有60例，占33.33%;療程>24 h的120例，占66.67%。見表3。

表3? 預(yù)防給藥時機及療程分布

2.4? 聯(lián)合用藥

210例甲乳疝科手術(shù)中，抗菌藥物應(yīng)用為180例，全部為單一品種預(yù)防用藥，無聯(lián)合用藥病例。

3? 討論

3.1? 抗菌藥物預(yù)防使用率

甲乳疝科的甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。按照《指導(dǎo)原則》：Ⅰ類切口手術(shù)一般無需預(yù)防使用抗菌藥物，只有在存在感染危險因素時才考慮預(yù)防使用抗菌藥物，常見的感染危險因素包括：手術(shù)時間長、手術(shù)范圍大、涉及重要臟器的手術(shù)、高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、異物植入等[2-5]。而且甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)屬于《指導(dǎo)原則》里規(guī)定的原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)，特殊情況下使用，總預(yù)防使用率要在5%以下。該院抽取的210份甲乳疝手術(shù)的病例中，抗菌藥物預(yù)防使用率為85.71%，遠高于《指導(dǎo)原則》要求的不超過5%。180例預(yù)防使用抗菌藥物的患者中，具備用藥指征的有45例，占25.00%，其余患者均不存在用藥指征[6-9]。在甲乳疝科抗菌藥物的管理中，應(yīng)進一步加強對七大手術(shù)的用藥指征的嚴格管理，盡量避免無指征預(yù)防使用抗菌藥物。

3.2? 抗菌藥物的品種選擇

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的品種選擇，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)部位最可能出現(xiàn)的污染菌種類、切口的類別、抗菌譜及藥代動力學(xué)等因素綜合考慮，根據(jù)2015版《指導(dǎo)原則》，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)應(yīng)選擇一二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，頭孢菌素過敏者可以選擇克林霉素。

該研究結(jié)果表明，甲乳疝科手術(shù)預(yù)防用藥選擇最多的是左氧氟沙星，其次是頭孢西丁和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。醫(yī)生沒有按照《指導(dǎo)原則》推薦的品種選用，隨意性和盲目性很大。按照《指導(dǎo)原則》的要求：氟喹諾酮類藥物只能作為泌尿系統(tǒng)手術(shù)的預(yù)防用藥，不得作為其他外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[1]。

頭霉素類主要針對革蘭氏陰性菌、厭氧菌，一般作為婦產(chǎn)科、肝膽系統(tǒng)、消化道手術(shù)的預(yù)防用藥，不用于甲乳疝科手術(shù)的預(yù)防用藥。哌拉西林/他唑巴坦屬于β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，屬于廣譜抗菌藥物。他唑巴坦加入哌拉西林成為復(fù)方制劑后，對因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌產(chǎn)生抗菌作用，擴大了抗菌譜，增強了抗菌活性。但是哌拉西林/他唑巴坦只作為治療用藥使用，一般不用作預(yù)防用藥，所以選擇哌拉西林/他唑巴坦作為預(yù)防用藥不合理[10]。

該院甲乳疝科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物選擇的品種，都不是《指導(dǎo)原則》推薦的一二代頭孢菌素，說明該院甲乳疝科醫(yī)生對手術(shù)部位常見污染菌認識不清，對抗菌藥物的抗菌譜比較模糊，應(yīng)加強對《指導(dǎo)原則》等文件的學(xué)習(xí)，合理選擇預(yù)防用藥品種，使抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇的合格率提高到《指導(dǎo)原則》要求的90%以上。

3.3? 預(yù)防用藥的時機和療程

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，預(yù)防用藥的時機應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。甲乳疝科是該院手術(shù)科室執(zhí)行預(yù)防用藥時機最好的科室，全部都是在術(shù)前0.5～1 h，在手術(shù)室給藥，合格率為100.00%。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程應(yīng)不超過24 h，延長預(yù)防用藥時間，并不能進一步提高預(yù)防效果，而且會增加耐藥菌的產(chǎn)生。抽查的病例顯示，只有33.33%的患者預(yù)防用藥的療程可以控制在24 h內(nèi)，應(yīng)控制清潔手術(shù)預(yù)防用藥療程，距離國家衛(wèi)健委要求的預(yù)防用藥療程合格率在90.00%以上還有一定的差距。

3.4? 聯(lián)合用藥

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)盡量選擇單一品種的抗菌藥物進行預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合應(yīng)用。該院甲乳疝科預(yù)防用藥全部為單一品種預(yù)防用藥，無聯(lián)合用藥的病例，合格率100.00%。

4? 該院抗菌藥物管理干預(yù)措施

4.1? 明確各級抗菌藥物管理的責(zé)任人

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》明確規(guī)定：全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人是院長，而臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床管理第一責(zé)任人，因此為進一步提高該院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的水平，促進抗菌藥物合理使用，院長與各個臨床科室簽訂抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，要求臨床科室完成抗菌藥物各項檢查指標(biāo)，并且把責(zé)任狀的考核作為科室績效考核的重要依據(jù)。

4.2? 建立抗菌藥物使用情況排名、公示、誡勉談話制度

為提高該院抗菌藥物臨床合理使用水平，對不合理用藥的行為及時干預(yù)，建立了全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。

該院自2012年起，聯(lián)合徐州市云龍區(qū)人民檢察院，建立了抗菌藥物臨床使用“三色預(yù)警”制度，通過信息化手段促進抗菌藥物的合理使用，預(yù)防醫(yī)療系統(tǒng)的職務(wù)犯罪：依據(jù)抗菌藥物的使用量，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)平臺，以“紅黃藍”三種顏色為標(biāo)識，醫(yī)院每月對全院抗菌藥物的使用量排名予以亮燈提示：藍色為提醒，黃色為警報，紅色為需要介入。對連續(xù)3次亮紅色的抗菌藥物供應(yīng)商，進行異常情況調(diào)查，并進行相應(yīng)處理;對連續(xù)亮燈的臨床醫(yī)生進行公示、誡勉談話等，必要時限制其抗菌藥物的處方權(quán)使用。

實施抗生素“三色預(yù)警”機制以來，該院抗生素使用量明顯下降，抗生素銷售額每年下降超過10%，取得了很好的效果。

4.3? 提高抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評的覆蓋率

該院成立了抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評工作小組，工作組成員由藥劑科、醫(yī)務(wù)處、院感科等相關(guān)專業(yè)、具有中級以上技術(shù)職稱的人員組成，由藥劑科具體負責(zé)抗菌藥物的處方、醫(yī)囑點評工作。

藥劑科會同醫(yī)療管理部門對每月的處方醫(yī)囑點評結(jié)果進行審核，定期公布處方醫(yī)囑點評結(jié)果，并在每月的考核通報上公示不合理處方醫(yī)囑名單，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)生，進行全院通報公示和誡勉談話，并對每位開具不合理處方醫(yī)囑的醫(yī)生進行適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰，對處方醫(yī)囑質(zhì)量長期保持較好的醫(yī)師，在年終評優(yōu)中優(yōu)先。處方、醫(yī)囑點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

4.4? 加強抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)

該院每月開展一次抗菌藥物科學(xué)化管理多學(xué)科診療協(xié)作組，針對臨床科室處方、醫(yī)囑中存在的問題進行培訓(xùn)，每個科室臨床醫(yī)生、護士都要積極參加抗菌藥物合理使用的培訓(xùn);同時在醫(yī)院“三基”考試中，增加抗菌藥物合理使用的相關(guān)考點，考試合格后授予抗菌藥物處方權(quán)。

5? 總結(jié)

該院甲乳疝科的甲乳疝手術(shù)，圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用給藥時機、地點、療程相對規(guī)范，但是預(yù)防用藥的指征把握不嚴格，預(yù)防使用率較高，而且預(yù)防用藥的藥物品種選擇不合理的現(xiàn)象很嚴重。針對甲乳疝科的臨床實際情況，該院應(yīng)進一步加強抗菌藥物管理制度的完善，嚴格執(zhí)行科室責(zé)任狀所簽訂的控制目標(biāo)，加強績效考核的力度，同時針對甲乳疝科開展專門的抗菌藥物使用的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生樹立合理使用抗菌藥物的意識，促進抗菌藥物的合理使用，使該院的抗菌藥物管理水平再上新臺階。

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（收稿日期：2019-09-03）