（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

王某，女，2017年5月24日在某診所行面部激光祛痣手術(shù)時(shí)被激光照射到眼部，當(dāng)日因右眼視物模糊就診。眼科查體：右眼矯正視力為指數(shù)/50 cm，左眼視力為1.0；右眼眼壓2.7kPa（20mmHg），左眼眼壓2.5kPa（19mmHg）；右眼眼瞼未見異常，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清，眼底黃斑區(qū)可見1～3視盤直徑大小圓形扁平盤狀漿液性脫離區(qū)，可見弧形光暈，中央凹反射消失。眼底光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起，局部斷裂（圖1）。臨床診斷：黃斑出血，玻璃體積血。

2017年5月26日眼底圖示：右眼黃斑區(qū)及下方視網(wǎng)膜可見出血（圖2）。

2017年6月9日王某因視物變形就診。OCT示：右眼黃斑中心凹下高反射。診斷：右眼黃斑激光損傷。

2017年6月20日OCT示：右眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，視網(wǎng)膜增厚隆起，可見脈絡(luò)膜局部隆起、不連續(xù)（圖3）。

2017年7月18日眼底圖示：右眼黃斑區(qū)見1.5視盤直徑大小的灰白色瘢痕，周圍視網(wǎng)膜牽拉（圖4）。

2017年8月1日OCT示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚及膜樣高反射，中心凹正常結(jié)構(gòu)消失伴視網(wǎng)膜色素上皮層隆起增厚。

2018年2月7日至2月9日，王某住院治療，臨床予行右眼玻璃體切除，視網(wǎng)膜（內(nèi)界膜）剝膜，光凝并注藥、注氣術(shù)。出院診斷：右眼黃斑前膜，右眼黃斑瘢痕。

圖1 2017年5月24日右眼OCT圖；

圖2 2017年5月26日右眼眼底圖；

圖3 2017年6月20日右眼OCT圖；

圖4 2017年7月18日右眼眼底圖

2018年2月22日OCT示：右眼黃斑區(qū)下方視網(wǎng)膜呈多囊樣改變，視網(wǎng)膜水腫隆起伴層間劈裂，其下視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜呈團(tuán)塊狀高信號，提示視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜瘢痕（圖5）。

圖5 2018年2月22日右眼OCT圖

傷后第10～12個(gè)月，臨床予行右眼內(nèi)雷珠單抗注射治療。

為明確王某的右眼受傷情況，辦案單位委托本鑒定機(jī)構(gòu)對王某右眼的損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

于2019年4月11日進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。王某訴右眼視力下降。查體見雙眼第一眼位正，眼球各方向運(yùn)動對稱。非接觸眼壓計(jì)測量雙側(cè)眼壓，右眼為2.4kPa（18mmHg），左眼為2.1kPa（16mmHg）。視力表投影儀檢查主觀遠(yuǎn)視力：右眼為指數(shù)/20cm，矯正不提高；左眼可矯正至1.0。裂隙燈檢查示：雙眼角膜明，角膜后沉著物陰性，前房中深，房水閃輝陰性，虹膜紋理清，無新生血管，根部無離斷；右眼瞳孔圓，直徑3～4mm，瞳孔緣完整，直接對光反射遲鈍，間接對光反射存在，晶體清；左眼瞳孔圓，直徑3mm，瞳孔緣完整，直接對光反射存在，間接對光反射存在，晶體清。直接眼底鏡檢查（包括眼底照相）示：雙眼眼底視盤邊界清，色形正常；右眼黃斑區(qū)中心凹光反射欠清，黃斑區(qū)可見約1/2視盤直徑大小瘢痕伴色素沉著（圖6A）；左眼黃斑區(qū)中心凹光反射清。OCT示：右眼黃斑中心凹層間囊樣改變，色素上皮層隆起（圖6B）；左眼黃斑區(qū)形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常；雙眼視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度在正常值范圍。圖像翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）示：右眼各視角刺激未引出明顯P100波形，左眼P100波振幅、潛伏期在正常范圍。

圖6 2019年4月11日右眼檢查結(jié)果

1.3 鑒定意見

被鑒定人王某被激光照射到眼部后受傷，后遺右眼盲目4級，已構(gòu)成重傷。

2 討 論

2.1 激光灼傷眼部的特點(diǎn)

激光具有良好的單色性、相干性、方向性，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其是醫(yī)療美容領(lǐng)域[1]。激光對眼的損傷主要是因?yàn)闊嵝?yīng)及光化學(xué)效應(yīng)。而由于視細(xì)胞集中于眼底黃斑區(qū)，且黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較薄，因此，光線進(jìn)入眼睛后，最容易損傷眼底黃斑區(qū)[2-3]。激光損傷眼底黃斑區(qū)后，急性期表現(xiàn)為中心視力下降甚至失明，視網(wǎng)膜黃色斑點(diǎn)、出血、水腫、炎癥反應(yīng)或黃斑裂孔；慢性期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜病變邊界銳利，水腫減輕，黃斑區(qū)色素紊亂，并伴有視力逐漸下降[4]。張燕等[5]報(bào)道的11例激光致黃斑損傷患者中，10例的愈后視力≤0.2，說明激光可引起多種多樣的黃斑病變并導(dǎo)致不可逆的中心視力降低。黃斑區(qū)受到激光照射，視力會受到嚴(yán)重?fù)p害，且損傷位置與視力下降程度直接相關(guān)，越接近黃斑正中心凹，視力下降越嚴(yán)重，可造成暫時(shí)性甚至永久性失明[6-7]。

值得注意的是，激光致眼底損傷仍需與黃斑裂孔進(jìn)行鑒別。黃斑裂孔是指內(nèi)界膜到感光細(xì)胞層的全層組織缺損，檢眼鏡下以黃斑區(qū)圓形或橢圓形的暗紅色裂孔較為常見。OCT檢查可以較為直觀地顯示黃斑裂孔的情況，以黃斑裂孔伴神經(jīng)上皮層對稱性水腫較為多見[8]。而特發(fā)性黃斑裂孔以中老年女性較為多見[8]。

2.2 損傷程度

本例中，被鑒定人王某有激光灼傷史，傷后立即表現(xiàn)出右眼視力下降，眼底出現(xiàn)黃斑區(qū)水腫、出血等，OCT示右眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起、局部斷裂，后表現(xiàn)為右眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，視網(wǎng)膜增厚隆起，可見脈絡(luò)膜局部隆起、不連續(xù)。隨著病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，逐漸形成黃斑區(qū)瘢痕，與激光損傷眼底黃斑后的變化特點(diǎn)一致。鑒定中，檢見王某右眼矯正視力為指數(shù)/20 cm，眼底黃斑區(qū)可見約1/2視盤直徑大小瘢痕伴色素沉著，OCT示右眼黃斑中心凹層間囊樣改變，色素上皮層隆起，黃斑正常形態(tài)消失，且PRVEP檢查示各視角刺激右眼均未引出有效波形。上述檢查證實(shí)王某確實(shí)存在黃斑區(qū)損傷，此外，王某左眼前節(jié)未見明顯異常，左眼黃斑區(qū)形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常，故結(jié)合其病歷材料與致傷方式，認(rèn)為其目前后果符合本次外傷所致。

基于被鑒定人王某眼部激光灼傷史明確，本機(jī)構(gòu)檢查證實(shí)其存在黃斑損傷，且主觀視力檢查與客觀電生理檢查結(jié)果相吻合。因此，其目前右眼矯正視力為指數(shù)/20 cm，屬盲目4級，即盲目3級以上。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.4.2 a）條之規(guī)定，評定為重傷二級。

2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

對于視覺功能障礙的損傷程度法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)詳細(xì)詢問了解被鑒定人的外傷史，并仔細(xì)審閱病歷，關(guān)注病程進(jìn)展的動態(tài)過程。本例中，被鑒定人王某提供的系列病史及檢查報(bào)告有助于明確激光損傷黃斑后的病情變化特點(diǎn)，亦有助于鑒別新鮮和陳舊性的黃斑損傷。在法醫(yī)學(xué)鑒定過程中，應(yīng)注重外傷發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的變化過程，結(jié)合法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所見的眼球結(jié)構(gòu)損傷，綜合分析判斷，從而得出準(zhǔn)確公正的鑒定意見。