陳小虎，代寶珠，代艷

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科，四川 綿陽(yáng) 621000)

直肌懸吊術(shù)指在斜視矯正手術(shù)中對(duì)后徙的肌肉用縫線懸吊于原肌止點(diǎn)上，從而達(dá)到減弱肌肉力量的手術(shù)目的。此術(shù)式在國(guó)外報(bào)道較多[1-3]，而國(guó)內(nèi)常用于甲狀腺相關(guān)眼病的限制性斜視[4-6]及大角度的知覺(jué)性外斜視[7]。這樣在術(shù)中不需暴露深部鞏膜，同樣可以達(dá)到超常量的外直肌后退效果，在大角度的斜視矯正術(shù)中帶來(lái)操作上的更多便利，還便于術(shù)中調(diào)整直肌的后退量。由于甲狀腺相關(guān)眼病長(zhǎng)期慢性炎癥對(duì)眼球鞏膜的損害，在直肌止點(diǎn)前進(jìn)行縫合更利于手術(shù)區(qū)域的暴露，減小縫穿鞏膜的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，在斜視顯微手術(shù)不斷追求微創(chuàng)、美觀的過(guò)程中，減小了結(jié)膜手術(shù)切口，但對(duì)深部鞏膜的暴露造成了一定的困難，導(dǎo)致撕裂結(jié)膜切口以及鞏膜穿透的風(fēng)險(xiǎn)增加。為此，本小組術(shù)中采用了直肌懸吊術(shù)替代直肌后徙術(shù)，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年6月至2017年2月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院手術(shù)治療的125例水平斜視病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為共同性外斜視、共同性?xún)?nèi)斜視，均行了直肌減弱手術(shù)的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺相關(guān)眼病、限制性斜視、麻痹性斜視病例；(2)有既往眼部手術(shù)病史的病例；(3)合并有垂直斜視的病例；(4)行直肌加強(qiáng)術(shù)的病例。其中，2014年6月至2016年7月行直肌后徙術(shù)的64例患者作為對(duì)照組，2016年8月至2017年2月行直肌懸吊術(shù)的61例患者作為觀察組。對(duì)照組中，男性29例，女性35例；年齡2～75歲，中位數(shù)13歲；共同性外斜視47例，共同性?xún)?nèi)斜視17例。觀察組中，男性27例，女性34例；年齡3～72歲，中位數(shù)14.5歲；共同性外斜視45例，共同性?xún)?nèi)斜16例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 屈光檢查

所有患者均進(jìn)行屈光檢查。共同性?xún)?nèi)斜視患者用1%阿托品眼膏點(diǎn)眼3 d后麻痹睫狀肌檢影驗(yàn)光，復(fù)光配鏡，排除調(diào)節(jié)成分。共同性外斜視患者14歲以前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳驗(yàn)光檢查矯正視力。

1.3 斜視度檢查

在屈光矯正的前提下應(yīng)用三棱鏡+交替遮蓋檢查患者遠(yuǎn)距、近距斜視度，作為手術(shù)設(shè)計(jì)的依據(jù)。

1.4 手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用角膜緣梯形結(jié)膜切口，分離暴露直肌，6-0 愛(ài)惜康縫線在肌肉止點(diǎn)后2 mm連續(xù)縫合固定肌肉，肌止點(diǎn)與縫線間剪斷直肌，平行角膜緣縫合于肌止點(diǎn)后既定手術(shù)量的淺層鞏膜上。觀察組患者采用直肌肌止點(diǎn)旁放射狀切口，分離暴露直肌，6-0 愛(ài)惜康縫線在肌肉止點(diǎn)后2 mm連續(xù)縫合固定肌肉，肌止點(diǎn)與縫線間剪斷直肌，按既定手術(shù)量懸吊于肌肉止點(diǎn)上。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)于12歲以上的局部浸潤(rùn)麻醉患者，術(shù)中觀察一次矯正的成功率(按術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)量手術(shù))，或者觀察是否需要再次調(diào)整手術(shù)縫線的比例。成功矯正的判斷標(biāo)準(zhǔn)為外斜視矯正后為-5△～+5△，內(nèi)斜視矯正后為0～+5△。對(duì)于12歲以下的全身麻醉患者，術(shù)后第1天觀察患者眼位。眼位正位，斜視度為<±10△；好轉(zhuǎn)-20△～-10△或+10△～+20△；未愈>±20△。術(shù)后1年，觀察兩組患者的眼位情況。

術(shù)后眼部舒適度評(píng)價(jià)：能自由睜閉雙眼，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球感輕度疼痛，不影響用眼，評(píng)為舒適度好；轉(zhuǎn)動(dòng)眼球時(shí)有明顯疼痛，能用眼，評(píng)為舒適度一般；不能睜眼，評(píng)為舒適度差[8]。

觀察術(shù)中及術(shù)后兩組患者并發(fā)癥，如鞏膜穿透、結(jié)膜肉芽腫、肌肉滑脫及術(shù)眼的眼紅持續(xù)時(shí)間等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或行×列列聯(lián)表分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 局部浸潤(rùn)麻醉患者術(shù)中縫線調(diào)整情況

觀察組患者中有31例選擇了局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中進(jìn)行縫線調(diào)整有8例。對(duì)照組患者中選擇局部浸潤(rùn)麻醉36例，術(shù)中作了縫線調(diào)整的有6例。兩組患者術(shù)中進(jìn)行縫線調(diào)整的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.842，P=0.359)。見(jiàn)表1。

表1 局部浸潤(rùn)麻醉患者術(shù)中縫線調(diào)整情況[n(%)]

2.2 全身麻醉患者術(shù)后第1天眼位情況

觀察組患者中，有30例選擇了全身麻醉，術(shù)后第1天治愈23例，好轉(zhuǎn)7例。對(duì)照組患者中，有28例進(jìn)行了全身麻醉，術(shù)后第1天治愈有22例，好轉(zhuǎn)6例，兩組均無(wú)未愈患者。兩組治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.030，P=0.862)。見(jiàn)表2。

表2 全身麻醉患者術(shù)后第1天眼位情況[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后1年的眼位情況

術(shù)后1年，觀察組患者有52例治愈，9例好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者有56例治愈，8例好轉(zhuǎn)。兩組患者均無(wú)未愈病例(χ2=0.135，P=0.713)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后1年兩組患者眼位情況[n(%)]

2.4 術(shù)后第1天眼部舒適度評(píng)價(jià)

觀察組患者術(shù)后第1天眼部舒適度好的有50例，舒適度一般的有9例，舒適度差的有2例。對(duì)照組術(shù)后第一天眼部舒適度好的有38例，舒適度一般的有17例，舒適度差的有9例。兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.485，P=0.014)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后第1天眼部舒適度評(píng)價(jià)[n(%)]

2.5 術(shù)中及術(shù)后兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組和對(duì)照組均無(wú)術(shù)中鞏膜穿透、術(shù)后肌肉滑脫、結(jié)膜肉芽腫等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術(shù)后眼紅持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.800，P=0.005)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后眼紅持續(xù)時(shí)間比較[n(%)]

3 討論

隨著斜視顯微手術(shù)的開(kāi)展，手術(shù)創(chuàng)傷越來(lái)越小，手術(shù)切口亦在朝著更小、更隱蔽的方向改進(jìn)[9-10]。既往常用的角膜緣梯形結(jié)膜切口具有術(shù)中操作方便的優(yōu)點(diǎn)，但由于對(duì)組織損傷相對(duì)較大，術(shù)后患者舒適度差，切口愈合慢，愈合后疤痕大影響美觀等缺點(diǎn)，近年來(lái)已逐漸被棄用。目前，臨床上多采用穹隆部結(jié)膜切口，其優(yōu)勢(shì)為手術(shù)切口小，位置隱蔽，術(shù)中對(duì)組織損傷小且術(shù)后患者舒適度好，切口愈合快，疤痕愈合不明顯，不影響患者的美觀。但這類(lèi)手術(shù)切口也存在一定的缺陷，如手術(shù)視野暴露不佳，操作較困難，對(duì)后徙肌肉的縫合固定時(shí)(特別是后徙量較大的病例)造成組織的更大損傷。鑒于此，本小組近年來(lái)在術(shù)中采用了直肌的懸吊術(shù)來(lái)代替直肌后徙術(shù)，減少了對(duì)深部組織的暴露，盡可能維持了手術(shù)切口的原形，取得了微創(chuàng)手術(shù)的治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后舒適度評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，觀察組患者術(shù)后眼紅持續(xù)時(shí)間亦較對(duì)照組患者明顯縮短，表明觀察組患者采用小切口對(duì)組織損傷小、患者舒適度高、傷口愈合更快。

直肌懸吊術(shù)在國(guó)外多見(jiàn)報(bào)道，而國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，主要多見(jiàn)于大角度的外斜視及甲狀腺相關(guān)性眼病限制性斜視。相對(duì)于直肌后徙術(shù)，直肌懸吊術(shù)具有手術(shù)視野暴露好，手術(shù)時(shí)間短，縫穿鞏膜的風(fēng)險(xiǎn)更低等優(yōu)點(diǎn)。盡管本研究中兩組患者術(shù)中均無(wú)鞏膜穿透的并發(fā)癥，但有研究[11]報(bào)道，直肌后徙術(shù)發(fā)生鞏膜穿透的并發(fā)癥為0.4%，其風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。直肌懸吊術(shù)除了上述優(yōu)點(diǎn)外，也存在一些不足之處。因?yàn)椴皇侵苯訉⒓∪夤潭p合在眼球鞏膜上，懸吊的量即直肌后徙的手術(shù)量測(cè)量不夠精準(zhǔn)，從而發(fā)生欠矯過(guò)矯的幾率更高[13]。但也有學(xué)者[14]認(rèn)為此手術(shù)方式矯正效果是可靠的。針對(duì)上述不足，本研究術(shù)中將直肌斷端收緊于直肌肌止點(diǎn)處后，預(yù)留懸吊量即直肌后徙量的縫線長(zhǎng)度后再結(jié)扎，然后局部麻醉通過(guò)直肌自身的收縮力量可將直肌斷端懸吊于相應(yīng)的后徙位置。全身麻醉患者可以通過(guò)夾持直肌肌止點(diǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球協(xié)助直肌斷端后退到其懸吊的位置。這樣操作簡(jiǎn)便，相對(duì)準(zhǔn)確，避免了在眼球鞏膜上測(cè)量肌止點(diǎn)到直肌斷端的實(shí)際距離所遇到的暴露困難問(wèn)題。本實(shí)驗(yàn)中，在局部浸潤(rùn)麻醉患者術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中按術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)量手術(shù)，有25.8%需要再次調(diào)整手術(shù)量，對(duì)照組患者中有16.7%需要再次調(diào)整手術(shù)量，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全身麻醉患者術(shù)后第1天檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中有76.7%治愈，有23.3%好轉(zhuǎn)；對(duì)照組患者中有78.6%治愈，有21.4%好轉(zhuǎn)。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果表明，兩種手術(shù)方式矯正斜視的效果，無(wú)論是局部麻醉患者的術(shù)中縫線調(diào)整前斜視矯正結(jié)果，還是全身麻醉患者術(shù)后早期眼位情況，直肌懸吊術(shù)在矯正斜視的預(yù)測(cè)性方面與直肌后徙術(shù)具有同樣的可靠性。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中有85.2%治愈，有14.8%好轉(zhuǎn)；對(duì)照組患者中有87.5%治愈，有12.5%好轉(zhuǎn)。這與Rodrigues等[15]報(bào)道的直肌懸吊術(shù)遠(yuǎn)期效果相一致。

直肌懸吊術(shù)是將肌肉斷端直接懸吊于肌止點(diǎn)處，因此相對(duì)于直肌后徙術(shù)，直肌斷端似乎存在與鞏膜表面貼附不好、上下移位的缺陷，從而引起直肌斷端與鞏膜粘連愈合延緩的發(fā)生，以及直肌斷端由于肌張力的減弱不能對(duì)抗重力的作用導(dǎo)致往下移位。因此，有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，對(duì)于大角度的知覺(jué)性外斜視采用改良的外直肌懸吊術(shù)，術(shù)中將懸吊線經(jīng)過(guò)淺層鞏膜固定以防止直肌斷端上下移位。而Reza等[16]研究報(bào)道，直接懸吊于肌止點(diǎn)處與改良的外直肌懸吊并未有不同的結(jié)果。也有研究[17]報(bào)道，將肌肉斷端懸吊于肌止點(diǎn)后一定距離的淺層鞏膜上，可減少懸吊的量。本研究中所有患者未做懸吊線在淺層鞏膜上的固定，術(shù)后觀察結(jié)膜下的懸吊線的張力在各個(gè)診斷眼位都保持完好，直肌斷端未見(jiàn)上下移位，可能的原因是本研究中的病例未做外直肌的超常量后退，更重要的是肌肉自身仍具有較好的張力。另外，有研究[18-19]報(bào)道，使用不可吸收縫線作為懸吊線，可防止直肌斷端的滑脫的發(fā)生。本研究對(duì)所有病例術(shù)中使用了6-0可吸收縫線，術(shù)后早期在縫線吸收的過(guò)程中未出現(xiàn)縫線肉芽腫及肌肉斷端滑脫的表現(xiàn)。其原因可能是，直肌無(wú)論在收縮還是舒張的狀態(tài)下均保持一定的肌張力，這樣可以保持肌肉斷端與鞏膜表面的貼附，減少直肌斷端的移位，利于肌肉斷端與鞏膜表面的粘連愈合，在懸吊線失去功能之前，肌肉斷端與鞏膜表面就形成了牢固的粘連。本研究未使用不可吸收縫線的另一個(gè)原因是本組病例都是水平斜視，懸吊線的位置缺乏眼瞼的遮擋，影響患者的外觀。

綜上，直肌懸吊術(shù)可獲得與直肌后徙術(shù)相似的手術(shù)效果，但直肌懸吊術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，對(duì)組織暴露有著更低的要求，術(shù)中可以選擇更小的手術(shù)切口，減小組織損傷，患者術(shù)后舒適度更好，創(chuàng)傷愈合更快的優(yōu)點(diǎn)。