徐青青，王月芳，黃露，劉婭

（宿遷市泗陽康達(dá)醫(yī)院，江蘇宿遷223700）

品管圈是質(zhì)量改善手法其中一種，是由單位內(nèi)同仁約5～12人共同組成，其方式是單位內(nèi)同仁自動(dòng)自發(fā)，共同探討研究單位內(nèi)問題，運(yùn)用品管圈手法，找出對(duì)策，解決單位問題[1]。多種原因?qū)е率澄锊荒芙?jīng)口腔進(jìn)入胃中稱為吞咽障礙，表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)入口腔、吞下過程中發(fā)生障礙或吞下時(shí)發(fā)生嗆咳、哽噎[2]。病人可因吞咽障礙而發(fā)生誤吸、誤咽和窒息，甚至引起肺炎等；也可因進(jìn)食困難而引起營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，從而影響病人的整體康復(fù)[3]。筆者將品管圈在提高吞咽障礙患者安全進(jìn)食率方面的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組

召開動(dòng)員會(huì)議，邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科醫(yī)師參與，投票選定圈長1名，圈員7名，組內(nèi)輔導(dǎo)員1名。本科學(xué)歷6名，大專學(xué)歷2名，平均年齡30歲。圈名選定為“自食其力圈”。

1.2 主題選定

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，提出5項(xiàng)待評(píng)價(jià)主題，并通過5-3-1評(píng)定法，按照上級(jí)重視程度、可行性、迫切性、圈能力等4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行主題評(píng)分，選定“提高腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食率”為本次品管圈活動(dòng)主題，活動(dòng)時(shí)間為2017年3月至2017年11月。

1.3 現(xiàn)狀把握

自制查檢表對(duì)科室2017-03-26至2017-04-26期間所有腦卒中吞咽障礙患者（洼田試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)）進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。得出改善前腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食率為75%。結(jié)果顯示不會(huì)吞咽10次（31.3%），食物選擇不當(dāng)9次（28.1%），無安全進(jìn)食用具7次（21.9%），進(jìn)食體位不當(dāng)2次（6.3%），食物溫度不適合2次（6.3%），環(huán)境嘈雜1次（3.1%），無家屬陪護(hù)1次（3.1%）。據(jù)此制定出柏拉圖，顯示患者不會(huì)吞咽，食物選擇不當(dāng)，無安全進(jìn)食用具等三方面累計(jì)占比81.3%。此為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

全體圈員根據(jù)5-3-1進(jìn)行打分，計(jì)算出圈能力=平均分/最高分×100%=3.25/5×100%=65%。根據(jù)公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點(diǎn)=88.2%

1.5 解析

通過頭腦風(fēng)暴，分析3個(gè)改善重點(diǎn)，繪制魚骨圖，找出所有原因，通過要因選定表，8名圈員參與評(píng)分，選定出病人吞咽訓(xùn)練不到位，護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)，督查不到位，缺乏安全進(jìn)食用具，進(jìn)食環(huán)境嘈雜，宣教方式單一，進(jìn)食體位不當(dāng)?shù)?個(gè)要因。對(duì)此7要因進(jìn)行1周的真因驗(yàn)證，制作柏拉圖，確定護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)，病人吞咽訓(xùn)練不到位，宣教方式單一，缺乏安全進(jìn)食用具等4項(xiàng)為真因。

1.6 對(duì)策擬定

全體圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)真因，根據(jù)5W1H原則，制定對(duì)策擬定表。根據(jù)可行性，經(jīng)濟(jì)性，圈能力，上級(jí)重視程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)5-3-1進(jìn)行打分，并根據(jù)80/20法則，選出128分以上為有效對(duì)策，并將選定的10項(xiàng)對(duì)策方案整合為3個(gè)對(duì)策群組。

1.7 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.7.1 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

組織圈員及護(hù)理骨干討論成立安全進(jìn)食護(hù)理質(zhì)量控制小組；討論明確培訓(xùn)形式及內(nèi)容并對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)及?？萍寄芘嘤?xùn)、考核；修訂安全進(jìn)食流程；進(jìn)行安全進(jìn)食護(hù)理措施現(xiàn)場督查。對(duì)策實(shí)施后，護(hù)士安全進(jìn)食考核合格率由60%提升至96%，該為有效對(duì)策。

1.7.2 多種形式的宣教方式

建立微信群“神經(jīng)內(nèi)科自食其力群”；進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練視頻的拍攝；設(shè)計(jì)健康宣教圖冊(cè)；對(duì)宣教視頻及圖冊(cè)進(jìn)行播放和打?。桓鶕?jù)患者需要采用不同宣教材料和宣教形式。對(duì)策實(shí)施后，患者對(duì)宣教材料的滿意度由67%提升至95.2%，吞咽障礙患者對(duì)宣教內(nèi)容的執(zhí)行率由72.5提升至95%，該為有效對(duì)策。

1.7.3 加強(qiáng)吞咽功能鍛煉，采購安全進(jìn)食用具

采購安全進(jìn)食用具；制定吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃單；組織護(hù)士進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法培訓(xùn)、考核；對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行訓(xùn)練并指導(dǎo)使用安全用具。對(duì)策實(shí)施后，護(hù)士吞咽康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)執(zhí)行率由75%提升至96%，患者安全進(jìn)食用具使用率提升至98%，該為有效對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2017-10-09至2017-11-05，效果確認(rèn)得出腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食率由改善前75%提升至改善后92.3%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善值）×100%=131.1%，進(jìn)步率達(dá)=（改善后-改善前）/改善前×100%=23.1%，數(shù)據(jù)顯示目標(biāo)已達(dá)成。

2.2 無形成果

通過此次品管圈活動(dòng)，提高了腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食率，同時(shí)在圈員的責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、幸福感、品管手法運(yùn)用等方面得到了提升。

2.3 附加效益

2017年12月至2018年7月，持續(xù)8個(gè)月的效果維持查檢，腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食率維持在91.8%以上。調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者吸入性肺炎發(fā)生率及半年內(nèi)患者再住院率顯著下降，完全獨(dú)立進(jìn)食率和家屬滿意度有明顯提高。

3 討論

通過品管圈活動(dòng)開展，提高了腦卒中吞咽障礙患者的安全進(jìn)食率。同時(shí)也存在對(duì)系統(tǒng)原因分析欠缺，圈能力不足，高齡患者認(rèn)知能力差，依從性不足等問題，在今后的品管圈活動(dòng)中力求改進(jìn)。