張紅丹

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530001）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。DVT的形成，是手術(shù)后或長期臥床患者發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，不及時觀察及治療，可發(fā)生致命性的肺栓塞。濾器的使用能使血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的幾率由60%～70%下降至0.9%～5%。我們應(yīng)用下腔靜脈濾器植入術(shù)的方法，成功的治療了1例多處DVT的患者，并防止了肺栓塞的發(fā)生。護(hù)理體會如下。

1 病例介紹

患者，45歲，因腦膜瘤在神經(jīng)外科行顱腦手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)雙下肢、左側(cè)大隱靜脈血栓形成，給予抗血栓治療，肺動脈CTA檢查出，右肺葉、左肺下葉肺動脈部分分支栓塞，經(jīng)治療，好轉(zhuǎn)?；颊呦赂?、盆腔有子宮實(shí)質(zhì)性腫塊，轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。術(shù)前患者雙下肢腫脹，右下肢明顯左下肢腫脹，雙下肢皮膚顏色正常，右下肢足背動脈搏動弱，皮溫稍高?；颊哂蚁轮煽傡o脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。左下肢股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成?；颊咝邢虑混o脈濾器置入術(shù)，次日行全子宮切除術(shù)。

2 材料與方法

2.1 局麻下，經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺點(diǎn)，經(jīng)左股靜脈導(dǎo)入導(dǎo)絲，造影提示左股總靜脈、髂靜脈均有明顯血栓影，導(dǎo)絲導(dǎo)入輸送長鞘，造影后確定濾網(wǎng)植入位置（腎靜脈及髂靜脈交叉之間、子宮占位病變上緣），將腔靜脈濾器導(dǎo)入下腔靜脈，對位準(zhǔn)確后釋放濾器，復(fù)查造影濾器位置良好。

2.2 抗凝治療

濾器置入后，給予低分子肝素鈣皮下注射，每12小時1次，連續(xù)3天，同時口服華法林，根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)整華法林劑量，控制國際標(biāo)準(zhǔn)比值在2.0-3.0，堅(jiān)持抗凝6個月以上[1]。

3 結(jié)果

成功置入濾器后順利實(shí)施婦科手術(shù)，未發(fā)生肺栓塞及濾器移位等并發(fā)癥，術(shù)后溶栓治療，監(jiān)測凝血，患者腫脹肢體明顯消退，皮溫顏色正常。

4 護(hù) 理

4.1 術(shù)前心理護(hù)理

DVT形成一般病程較長，因患肢腫脹，活動障礙，患者內(nèi)心焦慮?；颊咝袐D科盆腔手術(shù)前，需行下腔靜脈濾器植入來預(yù)防肺動脈栓塞。下腔靜脈濾器植入是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對手術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期效果不了解，手術(shù)費(fèi)及治療費(fèi)昂貴，使患者產(chǎn)生了恐懼、焦慮的心理。術(shù)前講解濾器植入的目的、作用及副作用，與患者及家屬多溝通，消除焦慮，使其產(chǎn)生信任感，配合治療。

4.2 術(shù)后病情觀察

4.2.1 濾器植入術(shù)后體位護(hù)理

濾器植入后，患者絕對臥床休息，左側(cè)股靜脈穿刺點(diǎn)壓迫8小時，觀察穿刺點(diǎn)有無活動性出血，左下肢制動12小時并保持直位，抬高患肢20°～30°，使患肢高于心臟水平20～30 cm，臥床休息24小時，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。本病例未發(fā)生穿刺部位出血、滲血、血腫及肢端循環(huán)的改變。濾器植入可有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，但小于3 mm的血栓仍可通過濾網(wǎng)[2]，肺栓塞是婦科手術(shù)后VTE的主要死亡原因，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，患者神志的變化，有無呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等肺循環(huán)障礙癥狀，一旦發(fā)生，及時給予高流量吸氧，立即通知醫(yī)生緊急救治。

4.2.2 患肢的觀察及護(hù)理

患者下肢水腫，抬高患肢，利于靜脈回流，減輕腫脹，觀察皮溫及足背動脈搏動情況，詢問患者疼痛的變化，注意保暖，避免熱敷、按摩及擠壓。每日定時定軟尺定位置，對患肢周徑的測量并記錄。測量方法：先確定髕骨位置,髕骨上緣10cm、15cm范圍內(nèi)周徑測量，髕骨下緣10 cm范圍內(nèi)周徑測量，畫出位置，測量部位和擺放體位要一致，卷尺松緊要一致，測量客觀。

4.2.3 溶栓過程的護(hù)理

低分子肝素能夠安全有效的治療深靜脈血栓，隨著劑量增加，出血等并發(fā)癥也會相應(yīng)增多[3]，觀察是否有皮下出血點(diǎn)、牙齦出血、術(shù)后腹部切口及陰道出血情況。輸液治療謹(jǐn)慎選擇血管，采用留置，減少靜脈血管的損傷。拔針后，局部壓迫10～15 min，減少穿刺部位血腫。定期復(fù)查凝血功能，隨時調(diào)整用藥劑量。

4.2.4 飲食護(hù)理

濾器置入術(shù)中使用造影劑，術(shù)后鼓勵患者多飲水，加速造影劑的排泄，12 h內(nèi)達(dá)到1500 mL，記錄患者出入量。手術(shù)后，指導(dǎo)患者粗纖維素、高維生素、低脂、易消化飲食，保持大便通暢，以免腹壓增加，增加下肢靜脈回流助力。

4.2.5 術(shù)后活動的護(hù)理

術(shù)后清醒，早期床上活動，床上行趾屈和背屈、足踝關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)下肢等，通過各肌群收縮改善血流狀態(tài)，緩解腫脹癥狀。術(shù)后2天，適當(dāng)鼓勵患者下床活動，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放、再通等[4]。活動循序漸進(jìn)，活動時有陪護(hù)，患者站立后有下肢沉重、脹痛感、應(yīng)警惕發(fā)生血栓的可能[5]，多做深呼吸、咳嗽咳痰練習(xí)。

5 延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)

患者出院口服抗凝藥，教會患者自我檢測：大便、尿液顏色，皮膚黏膜，牙齦有無出血，用藥超過的特殊現(xiàn)象。不要熱敷腹部以免增加出血危險(xiǎn)性，注意安全。飲食上新鮮果蔬，清淡、高纖維，每日飲水2000～3000 ml，改善生活方式，戒煙酒，控制血糖、血脂[6]。觀察雙下肢的情況，患肢出現(xiàn)腫脹，立即停止活動抬高患肢，腫脹無明顯消退應(yīng)及時就診，勿穿過緊的衣服。定期對患者進(jìn)行電話回訪，提高患者遵醫(yī)行為。

6 討論

DVT形成是術(shù)后患者常見的一種并發(fā)癥，肺栓塞為主要死亡原因。下腔靜脈濾器植入，有效攔截了下肢深靜脈血栓脫落，極大降低肺栓塞發(fā)生率，值得推廣。術(shù)前對患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除顧慮，使其積極配合治療。本病例先行濾器植入后實(shí)施婦科手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，嚴(yán)格執(zhí)行溶栓治療，有針對性的進(jìn)行健康指導(dǎo)，緩解患者不適，提高整體護(hù)理質(zhì)量。