衛(wèi)美華

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

隨著人類輔助生殖技術(ART)的迅速發(fā)展，使無法自然受孕的婦女實現了生兒育女的愿望。宮內外同時妊娠(heterotopic pregnancy，HP)，是指雙卵雙胎一個著床于宮內，另一個著床于子宮腔外并同時發(fā)育的一種特殊的多胎妊娠[1]。而隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，使這類患者在受到損傷小的同時能夠得到更好的妊娠結果，患者經過了我們的治療、護理，不但治療了宮外孕， 而且宮內保胎成功。2016年1月-2018年11月，筆者所在單位共收治18例HP患者，經過治療和護理得以繼續(xù)宮內妊娠，現將護理體會報道如下：

1 臨床資料

選擇2016年1月-2018年11月，我院收治的宮內合并宮外孕患者18例。年齡段24-40歲，平均31.72±4.87歲；停經37-99天，平均55.72±16.95天；住院天數3-6天，平均3.61±0.92天。18位患者均行腹腔鏡手術，其中3位患者行單孔腹腔鏡；宮內合并壺腹部妊娠13例，合并峽部妊娠2例，合并宮角妊娠1例，合并卵巢妊娠1例，合并輸卵管殘端妊娠1例，其中有4例患者曾行一側輸卵管切除術；18例患者中因IVF妊娠14例，自然妊娠4例。患者出院后均囑咐患者門診建卡，高危產科門診定期產檢，如有發(fā)熱、腹痛及陰道流血、流液及時就診，定期隨訪做B超檢查及產前檢查。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

資料中有14例患者行IVF術，當胚胎移植術后成功受孕，患者及其家屬的喜悅是不言而喻的。而現在宮內孕合并宮外孕，她們勢必會擔心。擔心手術和麻醉是否會導致宮內胎兒流產，害怕手術疼痛和意外以及術后傷口愈合情況，擔心胎兒能否繼續(xù)妊娠，從而使患者產生恐懼、焦慮情緒。護理人員應全面了解患者的病史、目前病情，主動和患者及家屬溝通，耐心地向患者解釋病情，介紹以往手術成功的例子，向患者表明腹腔鏡手術的安全性，并且是保住宮內胎兒的唯一途徑，介紹主刀醫(yī)生情況，以減輕患者的緊張情緒，配合手術。解釋所用藥物的安全性，明確告知醫(yī)生所用的藥物對胎兒是沒有影響的，耐心解答患者提出的問題，緩解其焦慮情緒，講解術后注意事項，使患者配合治療，建立良好的護患關系；同時和患者家屬溝通，使患者放松心情，尊重患者的隱私權，讓患者產生安全、放心的舒適感。

2.1.2 術前準備

完善術前各項常規(guī)準備，如備血、血常規(guī) 、出凝血、血HCG等，并在術前再次遵醫(yī)囑復查 B超。術前備皮注意臍部清潔，協(xié)助患者更換衣褲，并囑患者禁食、水。術前肌肉注射黃體酮40mg，安胎治療。

2.1.3 觀察病情

嚴密監(jiān)測患者的體溫、生命體征及血氧飽和度的變化。觀察有無貧血癥狀即面色、唇周及甲床顏色變化，同時注重患者有無腹痛及陰道流血、流液主訴以了解病情。

2.2 術后護理

2.2.1 全麻后護理

18例患者均行全麻腹腔鏡手術，患者手術回病房后及時向麻醉師了解術中情況，持續(xù)6小時 3L／min低流量吸氧，平臥6小時，禁食水6h。遵醫(yī)囑每30 min測生命體征及血氧飽和度，2h待病情平穩(wěn)后，每小時測1次連續(xù)6次。如有異常情況及時告知醫(yī)生并進行相應處理。指導患者及家屬主動或被動床上運動，防止術后深靜脈血栓形成。

2.2.2 手術切口的護理

隨著孕周增加患者子宮逐漸增大，導致腹壁的張力增加，影響了腹部切口愈合。注意觀察切口有無滲血、滲液及切口裂開等情況。觀察傷口有無滲血、滲液，如有滲出應及時更換敷料，保持傷口清潔、干燥。如有引起腹內壓增高的因素，應及時處理，并加用腹帶保護切口，防止發(fā)生切口裂開。

2.2.3 導管護理

患者術后常規(guī)留置尿管24小時及外周留置針,其中4位患者術后留置有腹腔引流管。(1)保持尿管引流通暢，無扭曲受壓，記錄尿液色、質、量，會陰護理每日2次，嚴格無菌操作，防止逆行感染。(2) 留置針護理：觀察補液是否通暢，穿刺點有無滲血、滲液，穿刺點周圍皮膚情況。若敷貼有卷邊或滲血及時更換。(3)術后有腹腔引流管的患者，應注意保持引流管的通暢，觀察引流的色澤、性質及量，保持引流口周圍皮膚的清潔，如24～48 h無引流液流出，檢查引流管無堵塞即可緩慢拔除引流管，拔管時囑患者作胸式呼吸，禁止腹式呼吸，以防拔管時對子宮的刺激，引起子宮收縮而誘發(fā)流產或早產。

2.2.4 疼痛護理

術后使用《疼痛程度數字評估量表》或《面部表情疼痛評估量表》及時準確做好疼痛評估，疼痛評分≥5分，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效。向患者解釋疼痛的原因，并教會患者咳嗽時注意保護傷口方法。保持室內安靜，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 。

2.2.5 保胎護理

一旦確診患者是宮外宮內同時妊娠，且要求保留宮內胎兒時，宜盡早采用腹腔鏡手術處理宮外妊娠，避免發(fā)生內出血。并且由于腹腔炎癥和手術創(chuàng)傷等因素對子宮的刺激，術后容易導致孕婦流產或早產。護理應嚴密觀察有無腹痛，陰道出血及流液情況，及時發(fā)現患者是否先兆流產。注意胎動和胎心情況，并采取積極的保胎措施，還應定期進行B超檢查，監(jiān)測宮內胚胎發(fā)育情況。指導患者盡量臥床休息，禁止性生活。注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔干燥。不做任何增加腹壓的活動。

3 討 論

3.1 HP的發(fā)生率及病因

HP是指宮內妊娠和宮外妊娠同時存在的一種病理狀態(tài)，自然妊娠下發(fā)生率較低，約為1／10萬[2]。輔助生殖技術的應用，其發(fā)病率較自然妊娠高100倍。IVF移植為了提高患者的受孕率，常規(guī)會植入宮腔2～3個胚胎，這無形中增加了宮內妊娠合并宮外孕發(fā)生的可能性[3]。我們報道的18例病例中有14例為輔助妊娠外，其余4例為自然妊娠，14例IVF中4例有過輸卵管手術史，18例患者中10例術中發(fā)現盆腔粘連嚴重，說明除ART技術是其發(fā)生的原因外，盆腔炎癥導致的輸卵管功能不良也可能導致HP的發(fā)生。

3.2 HP的診斷

在宮外孕未破裂之前，HP的臨床癥狀與宮內妊娠相同，一旦宮外孕破裂則與單純異位妊娠的表現相似。超聲在該病的診斷中有一定的價值。本文18例病例均在宮外發(fā)現邊界模糊中低混合回聲包塊，18例病例中有1例已達妊娠12周，故超聲檢測在觀察宮內胎兒情況的同時，也不能忽視對子宮以外，特別是雙側附件的檢查，以免漏掉合并宮外妊娠的可能。IVF—ET后由于常規(guī)監(jiān)測血B—HCG 和行B超檢查，可以及時發(fā)現妊娠并發(fā)癥，促使異位妊娠能夠早期診斷并得到及時治療，有效降低異位妊娠的死亡率。

3.3 HP的處理

根據妊娠周數及患者是否要求保留宮內妊娠等因素綜合考慮HP的治療方案。本文的18例均要求保留宮內妊娠，遂采取了腹腔鏡手術治療的方法。在腹腔鏡手術切口位置的選擇上，根據不同孕周子宮底的位置，一般選擇宮底部偏上的切口，既有利于手術探查中附件區(qū)域的暴露，又能盡可能減少對妊娠子宮的機械性刺激。術后誘發(fā)流產的另一原因是疼痛，遂在術后根據疼痛評估≥5分者給予曲馬多鎮(zhèn)痛，同時給予硫酸鎂、利托君等保胎治療，患者術后未有流產發(fā)生。

對于通過輔助生殖技術妊娠后發(fā)生HP的患者，如何有效地終止宮外妊娠，同時得以繼續(xù)宮內妊娠是目前面臨的主要難題。正確宣教、按時就診，從而能夠做到早期診斷，是治療和護理的關鍵。本研究18例病例表明，治療宮內孕合并宮外孕可選擇腹腔鏡手術。術前與患者和家屬耐心解釋溝通，積極完善術前常規(guī)準備，并在術后積極保胎治療，對宮內妊娠的良好結局有重大意義。