劉成芳

（北京市昌平區(qū)小湯山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102200）

產(chǎn)后家庭訪(fǎng)視是社區(qū)婦幼保健醫(yī)生對(duì)出院的產(chǎn)婦及新生兒的一種醫(yī)療服務(wù)。訪(fǎng)視時(shí)除了對(duì)產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行一些必要的體格檢查外和疾病篩查外，其中最重要的一項(xiàng)就是觀察和評(píng)估母乳喂養(yǎng)，針對(duì)存在問(wèn)題給予保健指導(dǎo)。2017年10月1日至2018年9月30日筆者為242名在本段休養(yǎng)的產(chǎn)婦進(jìn)行了家訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)中的問(wèn)題，并給予指導(dǎo)，提高了新生兒純母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)率。純母乳喂養(yǎng)指嬰兒只吃母乳，不加任何輔助食品和飲料及水，但允許在有醫(yī)學(xué)指征的情況下加喂藥物、維生素和礦物質(zhì)。部分母乳喂養(yǎng)又稱(chēng)混合喂養(yǎng)，就是母乳與配方奶或其他乳類(lèi)同時(shí)喂養(yǎng)嬰兒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇昌平區(qū)小湯山鎮(zhèn)大東流社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2017年10月1日至2018年9月30日分娩的，訪(fǎng)視1次或以上的產(chǎn)婦242例，年齡最大的46歲，最小的20歲。初產(chǎn)婦117人，經(jīng)產(chǎn)婦125人。

1.2 家庭訪(fǎng)視中存在問(wèn)題及指導(dǎo)內(nèi)容

1.2.1 一般知識(shí)指導(dǎo)：宣傳母乳喂養(yǎng)的好處。母乳包含嬰兒所需的所有營(yíng)養(yǎng)素，尤其是初乳，初乳中含有更多的抗體和其他抗感染蛋白及白細(xì)胞有助于預(yù)防新生兒感染，并未嬰兒提供初次免疫以抵抗出生后可能遇到的疾病。初乳含有雙岐因子和各種消化酶有輕微通便作用，幫助清理腸腔內(nèi)胎糞從而排出膽紅素，預(yù)防黃疸。初乳中含有的生長(zhǎng)因子預(yù)防嬰兒發(fā)生過(guò)敏和不耐受。母乳喂養(yǎng)可以促進(jìn)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，對(duì)小兒智力發(fā)育有好處，增進(jìn)母子感情。還可以減少小兒成年后的代謝性疾病。母乳喂養(yǎng)能促進(jìn)母親產(chǎn)后子宮收縮減少產(chǎn)后出血，加速子宮恢復(fù)。母乳喂養(yǎng)消耗很多熱量，有助于母親體型恢復(fù)。純母乳喂養(yǎng)抑制排卵，有助于推遲再次妊娠。還能減少乳腺癌和卵巢癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。哺乳過(guò)程能促進(jìn)骨骼的再礦化，可能有助于降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。母乳喂養(yǎng)經(jīng)濟(jì)方便。大多產(chǎn)婦還是知道母乳喂養(yǎng)的好處，但也有一例產(chǎn)婦，家屬因?yàn)槠淠赣H智力稍微低下怕孩子吃母乳和母親一樣智力低下訪(fǎng)視前人工喂養(yǎng)，筆者宣傳了母乳喂養(yǎng)的好處后說(shuō)了一句難道你認(rèn)為奶牛的智商比母親高嗎？這位家屬最后支持母乳喂養(yǎng)，改變了錯(cuò)誤的觀念。

1.2.2 糾正產(chǎn)婦的不正確的哺乳姿勢(shì)。母親體位要舒適，抱嬰兒四個(gè)要點(diǎn)：嬰兒頭和身體呈直線(xiàn)。嬰兒臉貼近乳房，鼻子對(duì)著乳頭。嬰兒身體貼近母親、嬰兒頭和頸得到支撐。托起乳房的方法：采用C字形托起乳房，即食指支撐著乳房基底部，靠在乳房下的胸壁上，大拇指放在乳房的上方兩個(gè)手指可輕壓乳房改變?nèi)榉啃螒B(tài)，使嬰兒易于嬰兒含接。托乳房的手不要離乳頭太近。正確的含接姿勢(shì)：母親用乳頭刺激嬰兒周?chē)?，使嬰兒建立覓食反射，?dāng)嬰兒的口張到足夠大時(shí)，將乳頭及大部分乳暈含在新生兒口中。正確含接的七個(gè)要點(diǎn)：嘴張得很大。下唇向外翻，舌頭呈勺狀環(huán)繞乳暈，慢而深的吸吮有時(shí)突然暫停，能看到或聽(tīng)到吞咽。訪(fǎng)視中發(fā)現(xiàn)通過(guò)觀察喂養(yǎng)發(fā)現(xiàn)十多例哺乳姿勢(shì)不正確的都一一給予糾正。

1.2.3 絕大多數(shù)產(chǎn)婦問(wèn)題最多的就是純母乳喂養(yǎng)夠不夠吃的問(wèn)題，這些產(chǎn)婦都是出院就一直純母乳喂養(yǎng)的母親，初次家訪(fǎng)有的母親明明奶水充足但她仍擔(dān)心孩子吃不飽，有的堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)信心滿(mǎn)滿(mǎn)結(jié)果奶水不足。這就需要訪(fǎng)視醫(yī)生通過(guò)詢(xún)問(wèn)小便次數(shù)，乳房檢查和新生兒稱(chēng)重來(lái)告訴母親其奶水是否充足了，指導(dǎo)母親除了自身補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)外，就是按需哺乳，有效的吸吮可以刺激乳汁分泌，然后如果母乳不夠差多少補(bǔ)多少奶粉。產(chǎn)婦家庭訪(fǎng)視初訪(fǎng)一般都是出院后3-7天，也就是新生兒出生7到12天左右。新生兒出生后2-3天會(huì)出現(xiàn)生理性體重下降，體重下降幅度不超過(guò)出生體重的10%。且一般在10日內(nèi)恢復(fù)出生體重。初訪(fǎng)測(cè)體重根據(jù)體重增長(zhǎng)辨別奶水是否充足。體重增長(zhǎng)良好，一定奶水足。純母乳喂養(yǎng)而且奶量足夠的嬰兒24小時(shí)排尿6-8次，奶量不足的嬰兒則每日排尿少于6次，其尿很濃且尿味重，色深黃或深橙。家訪(fǎng)中有一例母乳喂養(yǎng)的新生兒小便次數(shù)夠8次，但體重增長(zhǎng)不好，后來(lái)詢(xún)問(wèn)原來(lái)是母乳喂養(yǎng)添加了水，至使母乳攝入減少。還有一例初訪(fǎng)純母乳喂養(yǎng)的小兒詢(xún)問(wèn)睡眠時(shí)間，說(shuō)最長(zhǎng)一次將近六小時(shí)，通過(guò)稱(chēng)重孩子體重嚴(yán)重減輕。母乳喂養(yǎng)的重要原則就是按需哺乳，但也有一些特殊孩子不能很好的用哭聲表達(dá)饑餓，或者是初產(chǎn)婦沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)不能判斷孩子哭聲的意義至使孩子得不到充足的營(yíng)養(yǎng)。睡眠也是輔助判斷孩子是否吃飽的一項(xiàng)指標(biāo)。睡眠超過(guò)四個(gè)小時(shí)一定叫醒給吃，防止因攝入不足低血糖昏迷。有的母親不會(huì)聽(tīng)小兒的吞咽聲，把孩子的每次吸吮都當(dāng)做吞咽。本身奶水不足還當(dāng)成孩子能吃，怕孩子撐著了。通過(guò)訪(fǎng)視教會(huì)家長(zhǎng)辨別有效吸吮的聲音。從而讓家長(zhǎng)也可以初步知道奶水是否充足。有的母乳喂養(yǎng)的母親喂孩子每側(cè)哺乳時(shí)間過(guò)短，至使孩子只吃到前乳，未吃到后乳，體重增長(zhǎng)不良。找到原因母親就可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)而不用輕易的加奶粉。

1.2.4 還有一部分是初訪(fǎng)時(shí)就是混合喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，這些產(chǎn)婦中也有小部分人及使添加了奶粉，但不知給孩子加多少奶粉怕?lián)蔚胶⒆?，奶粉添加過(guò)少導(dǎo)致體重不增。訪(fǎng)視醫(yī)生教會(huì)母親堅(jiān)持按需哺乳的原則，每次都是先吃母乳，吃完一側(cè)再吃一側(cè)，這次從這側(cè)哺乳，下次從另一次哺乳，每次一側(cè)哺乳最少30分鐘左右，讓孩子可以前奶后奶都吃到。如果只吃前奶，孩子也容易饑餓，兩側(cè)奶都吃空孩子放下還想吃就適當(dāng)添加奶粉，差多少補(bǔ)多少。每次哺乳后熱敷乳房盡量再用手或吸奶器排除多一點(diǎn)奶。因?yàn)橹挥卸辔嗯挪拍艽龠M(jìn)乳汁分泌，產(chǎn)婦乳腺管通暢后保證營(yíng)養(yǎng)充足哺乳前一杯溫?zé)岬臏?，產(chǎn)婦也要注意休息不要緊張勞累保證心情舒暢，泌乳量就會(huì)增加。通過(guò)家訪(fǎng)有的混合喂養(yǎng)變成了純母乳喂養(yǎng)，有的產(chǎn)婦每頓都加奶粉，變成每天加奶粉次數(shù)和量都減少。雖然也是混合喂養(yǎng)但新生兒攝入母乳的量明顯增加了。還有個(gè)別母親母乳本來(lái)充足卻為了夜間休息或者上班后怕孩子不用奶瓶吃奶粉，采用夜間奶瓶喂奶粉。夜間是催乳素分泌旺盛期，叮囑母親夜間也要讓新生兒勤吸吮，盡量不用奶瓶，但實(shí)在怕上班小兒不用奶瓶，如奶水充足也可以把吸出的母乳放在奶瓶里偶爾喂一次但最好不是每天。

1.2.5 乳頭疼痛和乳頭皸裂問(wèn)題，大多是嬰兒含接姿勢(shì)不正確造成的，家訪(fǎng)時(shí)除教會(huì)母親正確的含接姿勢(shì)，讓母親每次哺乳時(shí)將乳頭和乳暈都含在口中。哺乳時(shí)盡量先健側(cè)有攝乳反射后再喂患側(cè)減少產(chǎn)婦痛苦。每次哺乳后擠出一點(diǎn)乳汁涂在乳頭上。

1.2.6 乳房腫脹、乳腺管阻塞問(wèn)題：乳房腫脹是因?yàn)槿橹芏?，開(kāi)奶太晚、嬰兒在乳房上含接差，母親不能排空乳房或限定喂奶時(shí)間導(dǎo)致，指導(dǎo)母親每次哺乳后把多余的奶擠出來(lái)，確保正確的含接姿勢(shì)，讓孩子有效吸吮，媽媽努力做到按需哺乳，按需哺乳就是當(dāng)寶寶餓了或者媽媽感到乳房脹了，就進(jìn)行哺乳，哺乳間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間不受限制。出現(xiàn)乳房腫脹或乳腺管阻塞，熱敷按摩、頻繁讓嬰兒吸吮或者擠奶以排空乳房使乳腺管通暢。盡量衣服不要穿得太緊，避免乳房受傷堵塞乳管。教會(huì)母親擠奶的方法，通過(guò)早期訪(fǎng)視沒(méi)有一例乳腺炎發(fā)生。

1.2.7 小兒拒吃母乳的問(wèn)題：小兒因?yàn)楸亲佣氯麑?dǎo)致拒吃母乳，訪(fǎng)視時(shí)指導(dǎo)母親遇到此情況每側(cè)鼻孔滴兩滴香油，然后刺激鼻部，小兒打噴嚏把鼻屎打出來(lái)。還有因母親乳汁太多，流速快，吞咽不過(guò)來(lái)發(fā)生嗆咳，指導(dǎo)母親剪刀手控制流速。對(duì)于已經(jīng)用奶瓶喂養(yǎng)的個(gè)別小兒指導(dǎo)母親乳房哺乳是最困難的。所以這需要在孕婦建檔時(shí)或孕婦學(xué)校時(shí)宣教不用奶瓶喂奶。社區(qū)醫(yī)生針對(duì)這種情況讓母親喂奶前喝杯熱的湯水，熱敷乳房，然后刺激乳房產(chǎn)生泌乳反射，或擠出點(diǎn)奶讓孩子嘗到甜頭誘使其吸吮?；蛘卟捎媚溉槲桂B(yǎng)的輔助器，如果孩子還是不吃，就只能擠出或吸出用奶瓶喂母乳

1.3 調(diào)查方法

分別于產(chǎn)后家庭訪(fǎng)視前和訪(fǎng)視母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)以后滿(mǎn)月時(shí)的純母乳和混合母乳喂養(yǎng)情況比較。

2 結(jié) 果

2017年10月1日至2018年9月30日之間分娩的242名產(chǎn)婦中，產(chǎn)后家庭訪(fǎng)視前新生兒純母乳喂養(yǎng)169人，混合喂養(yǎng)68人，人工喂養(yǎng)5人。新生兒純母乳喂養(yǎng)率69.8%，母乳喂養(yǎng)率是97.9%，訪(fǎng)視后純母乳喂養(yǎng)174人，混合喂養(yǎng)64人。除了母親疾病原因不能人工喂養(yǎng)4人外均采取了母乳喂養(yǎng)。訪(fǎng)視后純母乳喂養(yǎng)率71.9%，母乳喂養(yǎng)率是98.3%，為提高6個(gè)月的嬰兒的母乳喂養(yǎng)率打下了良好的基礎(chǔ)。通過(guò)家庭訪(fǎng)視母親基本掌握了哺乳技巧和知識(shí)，增強(qiáng)了哺乳的信心，懂得了乳房的護(hù)理知識(shí)，減少了乳腺炎的發(fā)病率?；旌衔桂B(yǎng)的指導(dǎo)前后母乳攝取量增加和加奶粉的次數(shù)和量減少了，有的甚至純母乳喂養(yǎng)了。產(chǎn)后家訪(fǎng)在提高母乳喂養(yǎng)率中起到了舉足輕重的作用。

3 討 論

母乳是嬰兒最理想的食品，媽媽如何順利實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)呢？首先寶寶出生后在產(chǎn)院由產(chǎn)院醫(yī)生護(hù)士幫助媽媽做到早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶，杜絕奶瓶和安慰奶嘴。社區(qū)醫(yī)生在產(chǎn)婦出院后及時(shí)家庭訪(fǎng)視對(duì)母乳喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的影響母乳喂養(yǎng)和影響寶寶生長(zhǎng)發(fā)育的不利因素給予指導(dǎo)，堅(jiān)定母親母乳喂養(yǎng)的信心，教會(huì)母親的哺乳正確的姿勢(shì)和含接姿勢(shì)，明白按需哺乳的重要意義并真正能做到按需哺乳。按需哺乳不但能保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，還能滿(mǎn)足寶寶心理需要，頻繁有效的吸吮能刺激泌乳素分泌，幫助母親下奶，預(yù)防奶脹，幫助子宮復(fù)原。家庭醫(yī)生訪(fǎng)視是直接面對(duì)面服務(wù)，更容易發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)中存在的問(wèn)題，指導(dǎo)更具有針對(duì)性，對(duì)提高地區(qū)母乳喂養(yǎng)率起到了重大的作用。