許來源

（中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510060）

1 病例介紹

患者男性，24歲，因“張口受限18年，伴下頜歪斜、短小十余年”，于6年前我院全麻下行“左顳下頜關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)、關(guān)節(jié)盤成形術(shù)”；4年半前行“左下頜升支切開術(shù)+牽張器植入術(shù)”，術(shù)中牽引長度為2mm，術(shù)后共牽引15mm；4年前行“左下頜升支牽張器取出術(shù)+左下頜骨體部牽張器植入術(shù)”，術(shù)后共牽引15mm，3年前于我院拆除牽張器。2年前于我院正畸科行術(shù)后正畸治療，持續(xù)至今，現(xiàn)咬合恢復(fù)可。今為進一步治療來我院就診，以“偏頜畸形”收入院。入院診斷：偏頜畸形，小頜畸形，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直術(shù)后，左下頜骨牽張成骨術(shù)后。

2 手術(shù)護理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護理。

在術(shù)前對患者進行訪視?；颊咝☆M畸形合并關(guān)節(jié)強直，導(dǎo)致開口受限，所以有內(nèi)向及自卑的表現(xiàn)。訪視時注意提前了解病情及病史，做好溝通和解釋，肯定其前期手術(shù)所帶來的改善，消除患者緊張憂慮情緒。介紹有關(guān)正頜手術(shù)的一些情況，提高患者對正頜手術(shù)效果的信心。制定個性化手術(shù)護理計劃，做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 物品準(zhǔn)備。

除準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)器械外，還要準(zhǔn)備BSSRO正頜外科專用器械：燕尾拉鉤，深部拉鉤，大、小S拉鉤，雙關(guān)節(jié)咬骨鉗，技工鉗，馬丁鑿，木柄鑿，撐開鉗。動力系統(tǒng)[2]、三維往復(fù)鋸、鉆頭、磨頭、長短鋸片4-6個。高頻電刀，各類鈦板、鈦釘，可吸收縫合線等。術(shù)前1日檢查正頜器械是否處于完好狀態(tài)及滅菌效果。

備齊術(shù)中所需藥物。預(yù)防麻醉藥物過敏及控制血壓應(yīng)備地塞米松，止血藥物尖吻蝮蛇血凝酶用于術(shù)中止血，醋酸鈉林格注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液用于補充體液量及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，復(fù)方鹽酸阿替卡因用于局部止血及減輕術(shù)后傷口疼痛，75%酒精用于咬合導(dǎo)板浸泡。

2.3 洗手護士配合

2.3.1 開臺準(zhǔn)備

洗手護士要熟練掌握各種手術(shù)器械的使用方法，熟悉手術(shù)步驟[3]。提前10min洗手上臺。整理各類無菌用物、檢查無菌包的滅菌情況及包內(nèi)器械的完整性。按照安全方便拿取及使用先后的原則將器械整齊擺放。檢查往復(fù)鋸、直鉆等截骨動力系統(tǒng)確保使用正常。因為該手術(shù)需長時間開口，將開口器套上膠圈，防止患者牙齒受損。與巡回護士共同唱點紗布、縫針、刀片、正頜器械等物品。

2.3.2 術(shù)中配合

遞角針4號線固定麻醉氣管導(dǎo)管，防止手術(shù)過程中導(dǎo)管脫出。以0.1%碘伏消毒液40-50ml沖洗口腔1分鐘，記錄沖洗量，以便準(zhǔn)確計算出血量?？谥苡眉t霉素眼膏涂抹，以避免術(shù)中甲鉤牽拉口角造成口角損傷。手術(shù)部位局部浸潤復(fù)方鹽酸阿替卡因，以減少書中出血和減輕術(shù)后傷口疼痛。

切口：遞15號刀片自口腔內(nèi)下頜升支前緣，距下頜咬合面上約1cm處，沿外斜線向下切開黏膜，至第一磨牙相應(yīng)口腔前庭頰粘膜處。遞電刀切至骨面。

矢狀劈開左下頜支：

①傳遞扁桃剝離器或中號剝離器、往復(fù)鋸、小S拉鉤，深拉鉤，升支內(nèi)側(cè)在下頜小舌上方1.0cm處橫行用來復(fù)鋸截斷內(nèi)骨板，注意用扁桃剝離器和小S拉鉤保護舌側(cè)肌肉黏膜以及下牙槽神經(jīng)血管束。該患者做過升支牽張成骨，左下頜升支細而薄，鋸內(nèi)骨板時注意深度防止鋸斷左下頜支。

②傳遞往復(fù)鋸，在升支前緣縱行用往復(fù)鋸開分成內(nèi)外部分。升支內(nèi)側(cè)前端與升支前緣矢狀線相連。注意在鋸骨過程中必須用生理鹽水沖洗冷卻鋸頭。

③傳遞大S拉鉤保護頰側(cè)黏膜肌肉，升支前緣劈開線下端斜向外下方鋸開，在左下頜第二磨牙頰側(cè)骨板上用往復(fù)鋸做垂直截骨。

④該患者左側(cè)下頜升支及體部均做過牽張成骨，骨質(zhì)較薄，用骨鑿撬開下緣的話極易發(fā)生骨折。因此手術(shù)選擇口外切口鋸開下頜骨下緣。傳遞劃線筆、15號刀片，行左下頜口外切口；電刀切至骨面，傳遞剝離器分離骨面附麗；傳遞往復(fù)鋸，鋸開左側(cè)下頜支下緣和下頜后部下緣。傳遞木柄鑿從口外進入下頜支，做輕微敲擊和撬動直至內(nèi)外側(cè)骨板完全分離。

2.4 術(shù)后護理與隨訪

術(shù)后以紅霉素眼膏擦拭口周緩解牽拉疼痛，為患者撕去眼貼膜，清潔臉部血跡。手術(shù)后第一天開始由手術(shù)室護士到病房隨訪，了解病人的術(shù)后情況，指導(dǎo)正確的飲食及體位，評估手術(shù)的成效，并收集意見，便于以后改善工作。

3 討 論

手術(shù)前全面了解患者的心理及各項檢查結(jié)果，有助于手術(shù)順利進行?；颊邚埧谑芟蓿樽聿骞苄枰逍巡骞?，術(shù)前有針對性的心理護理，極大地緩解了患者的緊張情緒，這對麻醉及術(shù)后復(fù)蘇有很大的幫助。術(shù)中巡回護士做好病人的保暖，密切關(guān)注病人生命體征。洗手護士事先準(zhǔn)備好各種正頜器械，并隨時注意手術(shù)醫(yī)生術(shù)中的步驟，做到配合默契，盡量縮短手術(shù)時間，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。打釘前、縫合傷口前及手術(shù)結(jié)束時清點手術(shù)用物，避免異物遺留。

該患者手術(shù)過程順利，口內(nèi)外聯(lián)合切口成功避免了左側(cè)下頜骨牽張成骨骨折的風(fēng)險。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無發(fā)生感染及其他并發(fā)癥，正頜效果滿意。因此全面有效地做好術(shù)前訪視、術(shù)中配合、術(shù)后護理對保證牽張成骨術(shù)后口內(nèi)口外聯(lián)合切口正頜手術(shù)的順利進行和患者療效滿意起著重要作用。