何曉靜

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210048）

心搏驟停(cardiac arrest)可導(dǎo)致心臟收縮和泵血能力減弱甚至停止，CA導(dǎo)致循環(huán)中斷，引起全身嚴(yán)重缺血缺氧。對(duì)于心搏驟?；颊呷舨荒芗皶r(shí)采取有效救治措施，4～6min后就會(huì)對(duì)大腦和重要器官產(chǎn)生不可逆的損害，因此心肺復(fù)蘇成功與否對(duì)患者的預(yù)后具有重要影響。只有在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)心跳呼吸驟?；颊哌M(jìn)行有效急救，才能使患者挽回生命，同時(shí)做好相關(guān)的護(hù)理工作，對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，提高患者搶救的效率。

1 臨床資料

患者，男，29歲，于2018年02月 24 日因進(jìn)行完800m長(zhǎng)跑體能測(cè)試后，突然出現(xiàn)昏倒于地，隨即被現(xiàn)場(chǎng)同事發(fā)現(xiàn)，呼之不應(yīng)，立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間歷時(shí)約5分鐘；至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診后，立即予胸外心臟按壓，電除顫，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，多種血管活性藥物應(yīng)用，期間持續(xù)昏迷，無中間清醒期，急查頭、胸、腹、盆腔CT示：雙肺滲出，兩側(cè)胸膜增厚，右上肺及右中肺胸膜下小結(jié)節(jié)，腹腔少量積液，右腎結(jié)石。心電圖：竇性心動(dòng)過速，疑似側(cè)壁心肌梗死，T波倒置，輕度ST段抬高。生化：ALT125U/L，AST199U/L，CK-MB 41.26ng/ml，肌紅蛋白＞1000ng/ml，K+ 3.43mmol/L。入院診斷：①心跳呼吸驟停②心肺復(fù)蘇術(shù)后③缺血缺氧性腦?、苄脑葱孕菘刷菁毙阅I功能損傷（AKI1級(jí)）⑥急性肝功能損害。入科后即行亞低溫治療及冬眠療法進(jìn)行腦保護(hù)，同時(shí)行抗癲癇治療，2月24日開始行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT），連續(xù)14d，患者腎功能恢復(fù)正常，于3月10日停止 CRRT。從2月24日開始行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，連續(xù)機(jī)械通氣后 9天撤機(jī)。經(jīng)過 18天的有效治療和精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理要點(diǎn)

該患者病情發(fā)展迅速，病情危重，針對(duì)本病例，在護(hù)理方面，及時(shí)落實(shí)醫(yī)囑及有效護(hù)理措施，密切觀察患者病情進(jìn)展，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生異常情況，并配合相應(yīng)治療護(hù)理。在專科護(hù)理方面，歸納為以下4個(gè)方面。

2.1 亞低溫治療的護(hù)理

研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療，能降低有關(guān)神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者預(yù)后的改善具有很重要的臨床意義，越來越多的相關(guān)證據(jù)表明，亞低溫治療能夠有效改善心跳呼吸驟停后患者的預(yù)后及患者的生存率[1]。研究表明亞低溫治療雖可以減輕患者復(fù)蘇后的心肌損傷，為患者后續(xù)進(jìn)一步相關(guān)治療提供時(shí)機(jī)[2]。亞低溫治療時(shí)需要評(píng)估病人：意識(shí)狀態(tài)、生命體征（肛溫或血溫、心率、脈搏、血壓、呼吸、SPO2）、皮膚狀況。預(yù)防潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血糖代謝紊亂、皮膚凍傷、壓瘡、下肢深靜脈血栓、凝血障礙。遵醫(yī)囑用藥：鎮(zhèn)靜、肌松及冬眠藥物，鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評(píng)分-4～-5分。降溫目標(biāo)及實(shí)施：待病人自主呼吸循環(huán)恢復(fù)后8小時(shí)之內(nèi)開始亞低溫治療，盡可能快速將核心溫度降至32～34℃。通過降低環(huán)境溫度，使用冰毯、冰帽、腋下和腹股溝放置冰袋、溫水或酒精擦拭身體等傳統(tǒng)物理方式實(shí)施降溫。必要時(shí)遵醫(yī)囑加用冬眠藥物，實(shí)施目標(biāo)體溫管理（TTM）。維持目標(biāo)體溫：控制溫度波動(dòng)在0.2-0.5℃之間。目標(biāo)溫度至少持續(xù)24h。亞低溫治療期間加強(qiáng)病情觀察及護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔，有無抽搐或寒戰(zhàn)發(fā)生。皮膚護(hù)理：防止壓瘡及凍傷。下肢深靜脈血栓預(yù)防：觀察凝血指標(biāo)及出血傾向，體溫＜35℃時(shí)可引起血小板功能障礙，血小板計(jì)數(shù)輕度降低；體溫＜33℃時(shí)凝血酶原激活物抑制劑的合成及動(dòng)力學(xué)也可能受到影響。復(fù)溫：24～48小時(shí)后，遵醫(yī)囑緩慢復(fù)溫，以0.25～0.5℃/h為宜。先停物理降溫，再停冬眠藥物。復(fù)溫過程中密切監(jiān)測(cè)有無低血壓、高血鉀、低血糖及過高熱情況發(fā)生。復(fù)溫后患者體溫控制在37.5℃以下維持到復(fù)蘇后72h。并發(fā)癥觀察：寒顫：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥、鎂、肌松劑。循環(huán)系統(tǒng):心動(dòng)過緩、低血壓，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物。凝血功能：密切監(jiān)測(cè)出血傾向，減少有創(chuàng)操作。預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理、氣道管理，基礎(chǔ)護(hù)理。

2.2 急性腎衰竭的觀察與護(hù)理

密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能包括①觀察尿液量、顏色、性狀，檢測(cè)肌紅蛋白（是一種重要的腎毒素），血鉀、血鈉，血鎂等電解質(zhì)及平衡情況；準(zhǔn)確記錄患者出入量?；颊呷肟坪?，尿液呈鮮紅色，乳酸6.9mmol／L，，肌紅蛋白1745ng／mL，肌鈣蛋白0.17ng／mL，肌酐 129umol／L，血鉀3.5mmol/L，靜滴碳酸氫鈉、復(fù)方氯化鈉溶液等堿化尿液，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液補(bǔ)充血容量，2月26日晨測(cè)血?dú)馐救樗嵴?，血壓平穩(wěn)。②CRRT 的護(hù)理患者2月26日肌紅蛋白達(dá)2008ng／mL，肌酐達(dá)351μmol／L，尿液顏色轉(zhuǎn)為醬油色。于 2月26日行 CRRT 治療。CRRT 治療過程中，維持液體與電解質(zhì)及酸堿平衡：調(diào)節(jié)每小時(shí)出入量（靜脈輸液量、經(jīng)胃腸道攝入量、尿量、引流量、CRRT超濾率，計(jì)算CRRT脫水量及凈脫水量）。定時(shí)檢測(cè)血糖，電解質(zhì)，腎功能，凝血指標(biāo)等，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過 CRRT治療14天后患者腎功能恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑予停止CRRT治療。

2.3 癲癇的觀察與護(hù)理

癲癇發(fā)作時(shí)容易出現(xiàn)呼吸抑制，從而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，繼而導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙及心律失常的發(fā)生，從而導(dǎo)致癲癇猝死的發(fā)生。護(hù)理過程中，對(duì)于此類病人保持呼吸道通暢尤為關(guān)鍵。發(fā)作期保持呼吸道通暢的方法如下：發(fā)作期立即使病人平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)和褲帶，如有分泌物阻塞氣道予以吸痰。防舌咬傷：床邊備壓舌板或開口器，取下假牙，壓舌板或開口器使用時(shí)用纏以紗布塞入上下臼齒之間。預(yù)防外傷：使用約束帶保護(hù)，移除可能損傷患者的障礙物。使用護(hù)攔，防止跌傷，禁止用力按壓肢體，防止骨折。遵醫(yī)囑定時(shí)、定量使用鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

患者的營(yíng)養(yǎng)是調(diào)節(jié)與維持機(jī)體免疫較大的一個(gè)因素，ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。美國營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)在《2016美國腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持指南》中指出，ICU患者若消化系統(tǒng)無異常情況，首選經(jīng)過胃腸道途徑來給予患者營(yíng)養(yǎng)支持[3]。為ICU患者實(shí)施有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以降低患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。該患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥5分，具有高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。在營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)護(hù)理工作中，我們遵醫(yī)囑予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者得到充足的能量供應(yīng)的同時(shí)注意觀察患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊哂?月29日白蛋白、前白蛋白降到最低點(diǎn)（白蛋白為15.3g／L，前白蛋白為106g／L），經(jīng)過有效的營(yíng)養(yǎng)支持，患者前白蛋白、白蛋白逐漸上升，3月3日，白蛋白上升至34.8g／L，前白蛋白上升至140g／L。

3 小 結(jié)

患者傷情累積多個(gè)臟器，病情較為復(fù)雜，治療護(hù)理方面最主要的是進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)及生命體征的觀察，亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞，急性腎衰竭的治療與護(hù)理，預(yù)防及控制癲癇的發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)支持等，針對(duì)本例患者進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理、動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得全面有效的治療及護(hù)理，提高患者生存率，改善患者預(yù)后。