張 怡，袁海川，高春紅，梅克文*

（江蘇省人民醫(yī)院老年血透室，江蘇 南京 210029）

隨著年齡的增長，老年人常并發(fā)多種器質(zhì)性疾病，致不能正常進食，這時常常會選擇腸內(nèi)或腸外飲食。其中鼻胃管在老年患者中應(yīng)用最為普遍[1]。有證據(jù)顯示[2]，英國每年的腸內(nèi)營養(yǎng)增長率為20%-25%.臺灣需長期照護的老人中，留置胃管率為29．2%[3]. 2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南[4]上指出，鼻胃管留置時間為28天，而臨床上常常超過28天。本次循證旨在找到鼻胃管留置的合適時間。

1 現(xiàn)況調(diào)查

2016年4月～2017年4月老年腎科患者（≥60歲），有3例鼻胃管留置時間超過3個月?？偨Y(jié)分析留置時間延長的原因，歸納為以下4點：（1）、插管不配合；（2）、插管難度大，甚至需要內(nèi)鏡協(xié)助；（3）、反復(fù)的拔管和插管易引起患者的反流，產(chǎn)生誤吸等風險；（4）、家屬拒絕頻繁更換。

基于以上現(xiàn)狀，采用問卷星調(diào)查2017年5月后老年科年齡≥60歲復(fù)而凱鼻胃管的留置時間，所有患者均簽署知情同意，愿意配合。

調(diào)查患者27例，年齡最小62歲，最大的是97歲，平均年齡為86.37歲,其中≥80歲的有21例，占77.8%。留置時間的調(diào)查結(jié)果顯示：≤28天的無，28天-6周的3例，占11.11%，6周-3月的20例，占74.07%，≥3月的4例，占14.81%。

2 提出問題

調(diào)查現(xiàn)況，提出問題：老年患者鼻胃管留置合適時間？

3 檢索證據(jù)

3.1 檢索數(shù)據(jù)庫

Cochrane library(CL)、美國國家臨床指南(National Guideline Clearinghouse)、英國國家健康與護理研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE) 、Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2006年-現(xiàn)在，檢索內(nèi)容為：鼻胃管留置時間的系統(tǒng)評價（SR）、隨機對照試驗（RCT）、隊列研究（cohort ）和高質(zhì)量綜述。

3.2 檢索主題詞和策略

3.2.1 檢索主題詞：

（1）英文主題詞：Enteral Nutrition/EN、Nasal feeding、

Nasogastric tube、Feeding、Gastric tube、Nursing、Nutrition support 。

（2）中文主題詞：胃管、鼻胃管、留置時間、留置、時間、腸內(nèi)營養(yǎng)、鼻飼。

其中，老年人并未放在搜索詞里面，而是用來縮小搜索范圍的。

3.2.2 檢索策略

（1）檢索CL，搜索到關(guān)于胃管喂養(yǎng)的文章有6篇，其中系統(tǒng)評價1篇，并未提及胃管留置時間；（2）檢索美國國家臨床指南，搜索到指南12篇，其中專家共識1篇，未有可用文獻。（3）檢索NICE，搜索到指南3篇。最早的一篇是2006年的，為歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會提出的，指出鼻胃管使用超過28天就要使用胃造瘺，另外2篇均為2006版的更新，并未更新留置時間，也未對年齡進行細分，泛指成年人。（4）檢索PubMed，搜索到高質(zhì)量的綜述一篇，RCT兩篇。指出鼻胃管留置時間可為4-6周。（5）檢索萬方、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫，搜索出文獻23篇。其中綜述1篇、RCT6篇，可用7篇。文獻普遍指出鼻胃管留置時間為3-6w[9-13]。

4 檢索評價

全面檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，共納入4 1 個研究（其中RCT25篇）。其中符合本案例的有10篇，其中有指南3篇，綜述2篇，RCT9篇。RCT文獻中，僅有一篇針對的是復(fù)而凱胃管，3篇針對的是老年人。所有的證據(jù)均指出，鼻胃管留置時間為3～6 W。

5 總結(jié)分析

循證的結(jié)果有4種結(jié)局。1、結(jié)果與提出問題一致，證據(jù)級別較高，這種結(jié)果可以直接變革，不需要進一步調(diào)查；2、結(jié)果與提出問題一致，證據(jù)等級不高或文獻較少，這種結(jié)果需要進一步調(diào)查才能變革；3、沒有證據(jù)或證據(jù)不足，這種結(jié)果一般不變革，需要進一步的調(diào)查；4、證據(jù)沖突，這種結(jié)果一般決定不變革，做進一步的調(diào)查或科研。本次循證就屬于第四種。

本次的循證的結(jié)果沖突，筆者認為有如下原因：首先中國有著其特殊的國情：（1）、中國老年人住院時，大部分的簽字均由子女承擔，出于孝心，他們往往拒絕有創(chuàng)治療（如胃造瘺）。（2）、反復(fù)的拔管插管會增加患者的費用，使患者及家屬的滿意度下降。多年的使用經(jīng)驗和本次問卷結(jié)果顯示，鼻胃管完全可以留置超過28天，且并發(fā)癥極少[5]；再者，指南的對象泛指成年人，并未對年齡進行細分，在老齡化日益嚴重的當下，并不是很適用，而證據(jù)中針對老年人的文獻僅3篇。

因此筆者認為，循證的結(jié)果并不能推翻臨床，所以維持臨床的現(xiàn)狀。