1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006

慢性心力衰竭心力衰竭(CHF)是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血分?jǐn)?shù)減少的臨床綜合征[1],是許多心血管疾病終末期的表現(xiàn)，是目前世界上面臨的主要健康問(wèn)題[2]。中醫(yī)認(rèn)為隨著CHF病情的進(jìn)展，不僅臨床癥狀逐漸加重，其病機(jī)也在不斷改變，早期氣虛為主，中期兼陰虛、血瘀或痰濁，晚期則以陽(yáng)虛為主[3]。因此，本研究中CHF中醫(yī)證型嚴(yán)重程度從輕到重依次為：氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證。

腦鈉肽又叫做B型鈉尿肽(BNP)，BNP來(lái)源于心室，其主要反映心室負(fù)荷以及心室壁張力，對(duì)CHF的診斷、治療及預(yù)后均有重要意義，與CHF的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4-5]。癌抗原125(Ca-125)作為卵巢癌等惡性腫瘤的特異性標(biāo)記物，目前發(fā)現(xiàn)其與CHF也存在一定的相關(guān)性[6]，國(guó)外有專(zhuān)家通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心臟移植時(shí)，首次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重慢性心力衰竭患者血漿中Ca-125升高，認(rèn)為Ca-125與心功能不全可能存在某種關(guān)聯(lián)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)Ca-125水平與慢性心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，這種關(guān)聯(lián)與神經(jīng)分泌激活及心肌重構(gòu)關(guān)系密切[7]。目前雖有CHF與心功能分級(jí)、BNP的關(guān)系研究，但尚沒(méi)有達(dá)成完全共識(shí)，且Ca-125作為新發(fā)現(xiàn)的CHF相關(guān)生化指標(biāo)，其研究?jī)?nèi)容不足以支撐其在CHF中醫(yī)證型的診斷價(jià)值，因此，本課題主要研究慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心功能分級(jí)、BNP及Ca-125水平表達(dá)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取病例來(lái)自2017年1月至2019年6月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的CHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[8]以及《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)2014 》[9]，符合CHF西醫(yī)以及中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 同意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重肝腎、腦等器官功能損害及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；② 同時(shí)伴發(fā)有嚴(yán)重感染；③ 風(fēng)濕、自身免疫性疾病及神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。虎?既往患有先天性心臟病、急性心力衰竭及惡性腫瘤等；⑤ 病例重復(fù)及不完整者。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 一般資料 包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址，既往疾病包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、高同型半胱氨酸血癥等。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型及心功能分級(jí) 本研究由本院3名主任中醫(yī)師對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]進(jìn)行辨證，將納入的病人辯證為：氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、陽(yáng)虛水泛證和陽(yáng)虛喘脫證。心功能分級(jí)參照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)[11]心功能狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將CHF患者分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。

1.2.3 BNP及Ca-125測(cè)定 患者入院時(shí)抽取靜脈血3 mL放入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，送至江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心，利用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清BNP及Ca-125水平。

1.3 質(zhì)量控制 ① 嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選；② 調(diào)查人員均為本院內(nèi)科醫(yī)生及在讀研究生；③ 研究前對(duì)參與人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)；④ 收集后的數(shù)據(jù)由1名副主任中醫(yī)師檢查，進(jìn)一步排除不符合規(guī)范的病例。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究納入的CHF患者共150例，其中男性(87)例，女性(63)例，心功能Ⅱ級(jí)(36)例，Ⅲ級(jí)(79)例，Ⅳ級(jí)(10)例，冠心病(62)例，肺源性心臟病(21)例，高血壓性心臟病(52)例，心肌病(15)例。

2.2 一般資料及CHF中醫(yī)證型與心功能分級(jí)的比較分析 一般資料見(jiàn)表1，CHF中醫(yī)證型五組間年齡、性別以及射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心功能分級(jí)與中醫(yī)證型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析CHF中醫(yī)證型嚴(yán)重程度與心功能分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.750，P<0.01)。具體相關(guān)性如圖1、圖2所示，CHF中醫(yī)證型與心功能分級(jí)呈線(xiàn)性正相關(guān)，其中兩個(gè)比較特殊的證型：氣虛血瘀證和陽(yáng)虛水泛證，二者心功能等級(jí)分別相對(duì)均勻分布在Ⅱ—Ⅲ級(jí)和Ⅲ—Ⅳ級(jí)，較氣虛血瘀證輕的證型—?dú)怅巸商撟C主要分布于心功能Ⅱ級(jí)，較氣虛血瘀證重的證型—痰瘀互阻證則主要分布在心功能Ⅲ級(jí)，最嚴(yán)重的心衰證型陽(yáng)虛喘脫證則主要分布在心功能Ⅳ級(jí)。

表1 慢性心力衰竭納入者一般資料

2.3 各證型間BNP水平的比較 5組間BNP值水平比較見(jiàn)表2，氣陰兩虛證與痰瘀互阻證、陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，氣虛血瘀證與陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證相比差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，痰瘀互阻證與陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證相比差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。各證型BNP值分布箱圖如圖3所示，Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析慢性心力衰竭中醫(yī)證型嚴(yán)重程度與BNP值呈正相關(guān)(D<0.01)。

表2 各證型間BNP水平的比較

注：與氣陰兩虛證比較，▽p<0.01;與痰瘀互阻證比較，△p<0.01。

2.4 各證型間Ca-125水平的比較 5組間Ca-125值水平比較見(jiàn)表3，氣陰兩虛證與陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，氣虛血瘀證與陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證相比差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。各證型Ca-125值分布箱圖如圖4所示，Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析慢性心力衰竭中醫(yī)證型嚴(yán)重程度與BNP值呈正相關(guān)(r=0.354，P<0.01)。

表3 各證型間Ca-125水平的比較

注：與氣陰兩虛證相比,▽P<0.05，與氣虛血瘀證相比,△P<0.05。

3 討論

本課題研究發(fā)現(xiàn)：①CHF中醫(yī)證型嚴(yán)重程度與心功能分級(jí)呈顯著正相關(guān)；②BNP值可以作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀(guān)化參考指標(biāo)；③從本研究數(shù)據(jù)來(lái)看，Ca-125值與CHF中醫(yī)證型雖具有一定相關(guān)性，但相關(guān)性不顯著，Ca-125作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀(guān)化指標(biāo)還有待進(jìn)一步研究。

紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)心衰患者臨床癥狀對(duì)其日常生活能力的影響進(jìn)行判定，中醫(yī)心衰病證型的判定主要依據(jù)是通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診所獲得的患者的癥狀、體征及舌脈象，二者的判定依據(jù)大相徑庭，因此，二者呈正相關(guān)性，且相關(guān)系數(shù)較高(r=0.750)，但中醫(yī)證型判定更加細(xì)化，從氣虛到夾瘀夾痰，再到陽(yáng)虛，心功能等級(jí)越來(lái)越高，心功能損傷越來(lái)越重，印證了中醫(yī)基礎(chǔ)理論中：心氣、心陽(yáng)對(duì)于心功能的重要性。同時(shí)可以看出，氣虛血瘀證以及陽(yáng)虛水泛證更像作為心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)、Ⅲ—Ⅳ級(jí)兩個(gè)過(guò)渡性的證型，因此，益氣活血法、溫陽(yáng)利水法在可能對(duì)于CHF的進(jìn)展具有更加重要的作用。這進(jìn)一步說(shuō)明了CHF中醫(yī)證型與心功能分級(jí)的的相通性，從側(cè)面證明了CHF中醫(yī)證型判定的科學(xué)性，并可能對(duì)CHF的治療方法產(chǎn)生重要影響。

而B(niǎo)NP為心室壁受到擴(kuò)張或牽拉時(shí)由心臟合成的一種肽類(lèi)激素，具有利尿、排鈉、擴(kuò)血管、抑制RAAs以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，作為心肌細(xì)胞應(yīng)激情況下的生化標(biāo)志物，能夠及時(shí)反映心臟負(fù)荷情況目前有大量實(shí)驗(yàn)研究表明：CHF中醫(yī)證型與BNP水平具有顯著相關(guān)性，如酈旦明等[12]研究了96例CHF患者血漿BNP水平與中醫(yī)證候之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨CHF患者癥狀的加重，BNP水平隨之升高，在各中醫(yī)證候中呈現(xiàn)心氣虛型<兼陰虛型<兼血瘀型<水腫型。本研究結(jié)果與其大致相同，并通過(guò)線(xiàn)性相關(guān)分析得出CHF中醫(yī)辨證與BNP值程正相關(guān)(r=0.437)，故認(rèn)為血漿BNP水平可以作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀(guān)化參考指標(biāo)，但在實(shí)際臨床中，更應(yīng)該堅(jiān)持中醫(yī)思維，進(jìn)行個(gè)體化辨證。

癌抗原125 (CA125) 是一種糖蛋白，由胸膜、腹膜、心包的體腔上皮組織表達(dá)，Ca-125作為卵巢癌等惡性腫瘤的特異性標(biāo)記物，目前發(fā)現(xiàn)其與CHF也存在一定的相關(guān)性[6]，郭宏毅等[13]觀(guān)察120例CHF患者血清Ca-125與心功能等級(jí)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，血清Ca-125的水平隨心功能分級(jí)程度的升高而升高，可以作為評(píng)價(jià)患者心功能不全的指標(biāo)，而本研究數(shù)據(jù)顯示：中醫(yī)證型與Ca-125存在一定相關(guān)性，但各組間相關(guān)性并不顯著，特別是在氣陰兩虛證與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證之間，氣虛血瘀證與痰瘀互阻證之間，以及痰瘀互阻與陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證之間，Ca-125作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀(guān)化參考指標(biāo)的有效性并不明顯。從氣虛到兼血瘀、兼痰阻再到陽(yáng)虛，Ca-125水平整體雖呈上升趨勢(shì)，但同樣其離散程度也在逐漸增加，其原因可能與年齡、性別、感染、基礎(chǔ)病以及其他疾病相關(guān)，因此，Ca-125作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀(guān)化指標(biāo)還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，分析本研究納入的150例CHF患者數(shù)據(jù)資料，可以得出如下結(jié)論：CHF中醫(yī)證型與心功能分級(jí)顯著相關(guān)；BNP值可以作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀(guān)化參考指標(biāo)；但從本研究數(shù)據(jù)來(lái)看，Ca-125值與CHF中醫(yī)證型雖具有一定相關(guān)性，但各組間相關(guān)性不顯著，Ca-125作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀(guān)化指標(biāo)還有待進(jìn)一步研究。

但本研究納入的CHF患者樣本量較少，各證型患者人數(shù)不齊，沒(méi)有排除年齡、性別、入院前治療情況等對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響，導(dǎo)致研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。氣虛血瘀證以及陽(yáng)虛水泛證更像作為心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)、Ⅲ—Ⅳ級(jí)兩個(gè)過(guò)渡性的證型，在中醫(yī)治療CHF過(guò)程突出益氣活血法、溫陽(yáng)利水法的作用，可能更加有助于減輕心衰患者的臨床癥狀，減緩CHF的發(fā)展。Ca-125與中醫(yī)證型的嚴(yán)重程度具有一定的正相關(guān)性，但其可能更加作為CHF病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)見(jiàn)性指標(biāo)。