江蘇省中醫(yī)院皮膚科，江蘇 南京 210000

黃褐斑中醫(yī)多稱為“黧黑斑”，黧黑斑之病名首見于《外科正宗·女人面生黧黑斑》，古代相關(guān)文獻中又稱為“黑皯”、“面塵”“皯黯”等，命名雖然不同，但都體現(xiàn)了面部皮膚黯淡無光澤的臨床特點。西醫(yī)認為黃褐斑是由于皮膚色素沉著而在面部呈現(xiàn)局限性褐色斑的皮膚病[1]。本次研究采用中西結(jié)合的治療辦法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年4月就診于我院皮膚科門診的患者共83例，均為女性患者，按照就診的先后次序進行編號，隨機分成對照組和治療組。隨機將患者分為對照組和治療組，其中對照組37例，年齡25～53歲，平均(36.14±7.41)歲；病程1～9年，平均(4.11±2.50)年。治療組38例，年齡29～52歲，平均(38.55±7.98)歲；病程1～8年，平均(4.32±2.28)年。在治療過程中，共有8名患者未能完成治療療程，有2名患者治療同時于外院接受其他光電類治療，均被剔除，最終納入符合本臨床研究的患者共75例，其中對照組37例，治療組38例。符合黃褐斑患者發(fā)病年齡段特點。兩組年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行)·中藥新藥治療肝郁脾虛證的臨床研究指導(dǎo)原則》[1]、《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[2]中有關(guān)黃褐斑的辯證分型，擬為肝郁脾虛證：《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標準(2010年版)》[3]中黃褐斑的臨床診斷標準。

1.3 納入標準 ① 符合黃褐斑的中西醫(yī)診斷標準以及肝郁脾虛的中醫(yī)證型；② 年齡在20 ～ 50歲之間；③ 患者同意參加本課題，在治療期間能遵循醫(yī)囑完成治療。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對照組：維生素C片(四川金藥師，I-51021518)每日2次，每次1片口服；維生素E(大同利群，I-4020834)每日1次，每次1粒口服；靚膚原液(蘇州納通生物納米技術(shù)有限公司，TH20180509)。納晶微針導(dǎo)入內(nèi)含5%氨甲環(huán)酸濃度的靚膚原液：選用蘇州納通生物納米技術(shù)有限公司生產(chǎn)的納晶煥膚清顏套裝(包含納晶低晶晶片1個，面膜1張，靚膚原液1瓶，滴管1根)。靚膚原液主要成分：5%濃度氨甲環(huán)酸、透明質(zhì)酸鈉、神經(jīng)酰胺等。

具體操作過程：① 囑患者徹底清潔面部皮膚，治療者打開靚膚原液安瓶，將滴管置于安瓶上，再將納晶低晶晶片(3DL-Z低晶晶片)順時針固定于導(dǎo)入儀上；② 患者仰臥于治療床上，操作者戴醫(yī)用無菌手套進行無菌操作，均勻涂抹套裝內(nèi)的靚膚原液于面部；③ 操作者持納晶微針(3DL-Z低晶晶片)用點提法，儀器垂直作用于面部，注意同一部位不超過3次，每次停滯時間不超過3s；④ 以受術(shù)部位皮膚潮紅但不破損為度，在皮損區(qū)適當增大刺激量，結(jié)束后將面膜敷于全臉，約10～15 min取走，每周治療1次。兩組均持續(xù)治療12周。

治療組：納晶微針導(dǎo)入靚膚原液治療同對照組，加減當歸芍藥散，基本方如下：當歸 15 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，川芎 10 g，麩炒白術(shù) 10 g，淮山藥 10 g，黨參 10 g，玫瑰花 6 g，熟地黃 10 g，山萸肉 10 g，醋柴胡 6 g，制香附 10 g。

加減用藥：斑片色深，舌苔偏向黃膩者，加澤蘭 10 g,凌霄花10 g；兼有失眠不寐者，可加遠志10 g，酸棗仁10 g。

煎服法：中藥煎劑口服每日1劑。中藥材可先用清水沖洗一遍，后浸泡約30 min，藥材平鋪于鍋底，清水浸沒過藥材，先用武火煮開，煮沸后改為文火繼續(xù)煎煮，文火煎煮30 min左右之后，取出藥汁；再加入適量清水，按前法再煎煮1次，將藥汁混合在一起，早晚各1次，飯后30 min溫服，每次約200 mL。

1.4.2 觀察指標 治療起始后4周、8周及12周分別記錄患者黃褐斑面積及嚴重程度評分(Melasma Area and Severity Index，MASI[4])，由兩名專業(yè)的皮膚科醫(yī)生評價每位患者黃褐斑的嚴重程度，依據(jù) MASI 評分評價每例患者黃褐斑皮損消退情況。MASI 總分范圍為 0～48 分，分數(shù)越高說明黃褐斑程度越重。

1.4.3 療效判斷[4]根據(jù) MASI 評分計算皮損消退率，作為療效評價標準。MASI下降指數(shù)(%)=(治療前MASI-治療后MASI)總積分/治療前MASI總積分×100%?；救篗ASI 下降指數(shù)≥90%；顯效：60%≤MASI 下降指數(shù)<90%；效：20%≤MASI 下降指數(shù)<60%；無效：0%≤MASI 下降指數(shù)為<20%。有效率(%)=(基本痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組MASI評分比較 兩組在治療前MASI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

各組治療后各時間點與治療前比較，對照組治療后8周及12周MASI積分均有所下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后8周及12周MASI積分均有所下降，說明兩組在完成治療療程后MASI積分均能有改善。此外，經(jīng)治療12周后，治療組MASI評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MASI評分比較 (分,

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，ΔP<0.05。

2. 2 兩組臨床總有效率比較 治療組總有效率為86.8%，對照組總有效率為62.2%。兩組綜合療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組臨床總有效率比較 (例)

注：與對照組比較，ΔP<0.05。

3 討論

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為，黃褐斑的發(fā)生主要與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)[5]。肝主藏血，疏泄調(diào)達氣機，若情志不暢，或暴怒傷肝，或抑郁哀思，則疏泄失司，肝氣郁結(jié)，化熱傷陰，顏面氣血不和，脈絡(luò)瘀滯而引起黧黑斑，即《普濟方》中記載的“面塵脫色，是主肝”；脾為后天之本，主升清降濁，脾土不健，氣血生化乏源，則人體運化功能失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，氣血不能上榮于面，痰濕水飲之邪上蒙于面，“血弱不化”而致黃褐斑。當歸芍藥散是張仲景的經(jīng)典方之一，《金匱要略》中有“婦人懷妊，腹中療痛，當歸芍藥散主之”和“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”的記載，主要組成包括芍藥一斤、當歸四兩、川芎半斤、白術(shù)四兩、澤瀉半斤、茯苓四兩。該方原是治療妊娠和腹痛的要方，但究其方藥組成，當歸、川芎、芍藥均為血分藥，具有養(yǎng)血活血、調(diào)達肝氣之功；白術(shù)、澤瀉、茯苓均為氣分藥，具有健脾益氣、除濕化痰之功，脾土健運，肝血才能得以充養(yǎng)，其組方思路與黃褐斑的治療法則不謀而合，具有調(diào)節(jié)肝脾，祛瘀消斑的功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[6]當歸芍藥散能夠通過抑制p300HAT/COX-2通路從而上調(diào)Nrf2表達水平達到治療黃褐斑的目的；動物實驗研究證實[7]當歸芍藥散可顯著提高因紫外線照射引起的動物模型中的血液及皮膚中的SOD含量，降低MDA含量，可促進皮膚組織內(nèi)的膠原纖維增生，修復(fù)受傷的組織細胞，對黃褐斑有改善作用。芍藥具有對抗細胞自氧化溶血，清除氧自由基的作用；當歸中所含的腺苷能夠阻礙血小板的粘附聚集；川芎嗪能有效抑制絡(luò)氨酸酶的生物活性；茯苓可競爭性地抑制絡(luò)氨酸酶的活性從而減少黑素細胞的生成[8]。在本臨床研究中，加減當歸芍藥散聯(lián)合納晶導(dǎo)入氨甲環(huán)酸能有效的減淡色斑，縮小斑片，提亮膚色，在化瘀消斑的同時有補益肝腎的功效，對黃褐斑患者情志的調(diào)節(jié)也大有裨益。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥對黃褐斑的治療講究整體觀念，從肝脾腎三臟論治，疏肝、健脾、補腎、活血、消斑等多角度綜合治療黃褐斑，療效明確，安全性高。

目前，臨床運用納晶微針治療黃褐斑頗受關(guān)注。納晶微針導(dǎo)入的方式可以在角質(zhì)層打開大量細微通道，并可以持續(xù)一段時間后再關(guān)閉，因此對外用藥物有明顯促進滲透的作用[3]，且操作安全方便[9]。氨甲環(huán)酸是治療黃褐斑的主要藥物，1979 年日本的二條貞子[10]首次應(yīng)用于治療黃褐斑，已經(jīng)有近40年的歷程。微針的促使作用使外用藥物能更好的作用于靶點，通過結(jié)合位點的競爭抑制，抑制酪氨酸酶的活性，減少黑素的合成。

本研究發(fā)現(xiàn)，納晶微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸聯(lián)合中藥煎劑口服可顯著改善觀察組黃褐斑患者MASI評分，其有效率值得肯定，隨訪過程中無患者報告明顯不良反應(yīng)，因此，該協(xié)同治療方式在黃褐斑的治療方面具有潛力及優(yōu)勢，后期筆者課題組擬基于循證醫(yī)學(xué)理念設(shè)計臨床研究方案對該治療策略進一步進行研究、探討。